Vefrit Sálfræðingafélags Íslands

– Pistlar um ýmis málefni frá sjónarhorni sálfræðinnar

Hvers vegna lætur hann svona? Um mikilvægi virknimats í lausn hegðunarvanda

Höfundur: Ingibjörg Sveinsdóttir

Sjúkrarúm nýjasta sjúklingsins á tauga-atferlisdeild barnaspítalans var umsetið hinum ýmsu tækjum sem píptu, tístu og pumpuðu lyfjum og næringu í litla tíu mánaða drenginn. Hjartað mitt fylltist meðaumkun með þessum litla dreng sem  virtist ósköp smár og umkomulaus í þessu stóra járnrúmi. Úr litla tútna maganum liðaðist sonda sem gaf honum næringu, á spelkaðri vinstri höndinni var hann tengdur við leiðslur, á þeirri hægri voru fjölmörg ör eftir nálastungur, innan í túrban af umbúðum á höfðinu var hjáveituventill og mjaðmirnar voru múraðar inn í gifsi. Litli kroppurinn bar þess merki að hafa gengið í gegnum átök.

Það var áliðið og ég hlustaði ásamt barnalæknunum, atferlisfræðingunum og hjúkrunarfræðingunum á útdrátt úr sjúkrasögu nýjasta sjúklingsins okkar. Hann fæddist háður kókaíni, mjög svo fatlaður og var ekki hugað líf. Ekki var vitað um móður hans eða föður. Hann hafði farið í fjölda aðgerða til að bjarga lífi hans. Hann hafði verið á barnaspítalanum megnið af sínu stutta lífi, en farið til mismunandi fósturfjölskyldna þess á milli. Hann var kominn til okkar á tauga-atferlisdeildina vegna lífshættulegs hegðunarvandamáls: Hann togaði slöngurnar út úr líkamanum og barði höfðinu við harða rimla rúmsins. Undanfarna mánuði þá hafði þetta vandamál versnað og orðið hættulegra með auknum líkamsstyrk hans. Aðrar deildir á þessum stóra og fræga spítala höfðu án árangurs notað mismunandi nálganir til þess að reyna að finna lausn á þessu hættulega og vaxandi vandamáli. Drengnum var því vísað á tauga-atferlisdeildina í þeim tilgangi að athuga hvort aðferðir atferlisgreiningar gætu hjálpað honum.

Það fyrsta sem ég gerði næsta morgun var að líta eftir litla sjúklingnum mínum.

Annie, einn allra reyndasti hjúkrunarfræðingurinn okkar, beið eftir mér við rúmið hans með geislandi bros.“Ég er búin að leysa gátuna!” sagði hún sigrihrósandi.

“Nú, hvað segirðu,” svaraði ég vantrúuð af því að venjulega tók það okkur sem vorum sérhæfð í atferlisfræð, drjúgan tíma að leysa þá erfiðu hegðunarvanda sem okkur bárust. Það getur verið tímafrekt að taka grunnlínu, gera virknigreiningar og prófa tilgátur um tilgang hegðunarvandans  o.s.frv. En Annie þóttist hafa fundið lausn málsins á einni næturvakt.

“Já, ég fylgdist grannt með honum í nótt og gerði óformlegt virknimat,” sagði hún áköf. “Ég tók eftir því að í hvert sinn sem hann barði höfðinu í rimlana, sérstaklega þar sem hjáveituventillinn er, þá byrjaði skynjarinn að pípa og við hjúkrunarfræðingarnir komum hlaupandi inn að hlúa að honum. Sama gerðist þegar hann reif úr sér sonduna í nótt, tækin píptu og við komum hlaupandi. Svo krumpaði hann lyfjaslönguna og viti menn tækin píptu og við komum hlaupandi að laga hana. Í hvert sinn sem við komum inn til hans tókum við hann upp úr rúminu, spjölluðum við hann og hlúðum varlega að honum.”

Nú var ég orðin verulega áhugasöm, “Einmitt það… Heldurðu að þetta hafði einnig verið að gerast á hinum deildunum?”

“Það grunar mig sterklega,” svaraði hún. “En á milli þess að við hlupum til að hlúa að honum þá urðum við að láta hann eiga sig í rúminu þar sem hann tók svo mikinn tíma frá aðhlynningu hinna sjúklinganna. Svo var líka nótt og hann átti að vera sofandi.”

“Þannig að þú heldur að hann skaði sjálfan sig til þess að fá athygli, knús og aðhlynningu?”

“Já! Ef þú pælir í því þá er þetta eina leið hans til að hafa stjórn á því hvenær hann fær athygli. Hann hefur eytt stærstum hluta ævi sinnar á spítalanum, hann er blindur og getur því ekki dundað sér við að skoða neitt, hann getur ekki búið til skiljanleg orð, en heyrir alveg ljómandi vel. Hann hefur uppgötvað að þetta er besta leiðin í hans umhverfi til að fá athygli og umhyggju undireins og hann vill.”

Við skoðuðum þetta nánar með formlegri virknigreiningu (e. functional analysis, þ.e. tiltekinni orsakagreiningu sem gerð er á kerfisbundinn hátt við staðlaðar aðstæður í einliðasniði og aðeins á færi sérfræðinga í atferlisgreiningu með teymi af aðstoðarfólki)  og prófuðum m.a. tilgátu Anniear sem reyndist hárrétt!  Með þessar upplýsingar okkur til halds og trausts tókst  okkur smám saman að kenna litla drengnum að hætta að skaða sjálfan sig. Við gerðum það  einfaldlega með því að veita honum athygli, knús og samveru þegar hann sýndi aðra hegðun en að skaða sjálfan sig, t.d. að hjala eða teygja sig í okkur. Einnig settum við á hann sérsniðinn mjúkan hjálm sem truflaði ekki hreyfingar en kom í veg fyrir að hann gæti skemmt hjáveituventilinn á höfði sínu. Þegar hann reyndi að skaða sjálfan sig, sáu hjúkrunarfræðingarnir til þess að hann gæti það ekki og veittu honum mjög takmarkaða athygli á meðan þeir lagfærðu það sem var úrskeiðis og hlúðu að honum. Smám saman lærði þessi litli drengur að hætta að skaða sjálfan sig og þá veittist honum tækifæri til þess að læra aðra hluti, s.s. að borða mat, leika sér með leikföng, hafa yndisleg og viðeigandi samskipti við aðra.

(Saga þessi er byggð á raunverulegum atburðum en  hefur verið breytt til að vernda persónuupplýsingar einstaklinga)

Í starfi okkar sálfræðinga koma oft tilfelli sem virðast illleysanleg við fyrstu sýn. Tilfelli þar sem auðvelt er að falla í þá gryfju að leita að mentalískum skýringum og flækjast í hringskýringum sem skila sjúklingnum ekki þeim árangri sem hann þarf raunverulega á að halda. Auðvelt hefði verið í dæminu hér að ofan að telja að barnið skaðaði sjálft sig vegna einhverra af þeim fjölmörgu læknisfræðilegu þáttum sem voru í ólagi. En hefði það verið líklegt til að draga úr þessarri hegðun hans? Í þessu tilfelli hafði það svo sannarlega ekki dugað til að leysa vandamálið, enda hafði það verið fullreynt áður en hann kom til okkar á tauga-atferlisdeildinni.

Frá september 2007 hef ég starfað á heilsugæslunni Firði í Hafnarfirði þar sem við höfum byggt upp metnaðarfulla sálfræðiþjónustu fyrir börn, unglinga og ungbarnafjölskyldur (þ.á.m. mæður) með heildrænni nálgun þar sem mikil áhersla er á þverfaglegt samstarf á gagnreyndum grunni. Fjölbreytni verkefna á heilsugæslustöð er eðlilega gríðarleg og krefst góðrar samvinnu fagaðila. Okkar heildstæða þverfaglega nálgun byggir á náinni samvinnu sálfræðings, lækna, ljósmóður og hjúkrunarfræðinga á heilsugæslustöðinni við skjólstæðinga okkar. Á meðal þeirra margvíslegu verkefna sem við fáumst við eru hegðunarvandi barna og unglinga. En hafa ber í huga að hegðun verður ekki að vanda fyrr en hún er farin að valda einstaklingnum verulegum erfiðleikum í hans daglega lífi. Foreldrar eru stundum orðnir ráðalausir og skilja ekki hversvegna hegðunin á sér stað. “Ég hef enga stjórn á hegðun hennar!” andvarpa þau. “Af hverju lætur hann svona?” spyrja þeir okkur oft.

Hegðunarvandi getur verið mjög margvíslegur og átt sér fjölbreyttar orsakir. Hér á heilsugæslunni Firði sinnum við nærumhverfinu og vísum að sjálfsögðu áfram þeim hegðunarvandamálum sem krefjast þyngri inngripa en þau sem við getum veitt hér.

Samkvæmt nálgun atferlisgreiningar, þá á hegðun sér ekki stað í tómarúmi, heldur í nánu samspili við ýmsa þætti í umhverfinu, t.d. hegðun annarra, og lýtur auk þess reglubundnum lögmálum. Þátttaka aðstandenda er því nauðsynleg til að vandinn leysist. Enda þótt foreldrar leiti sér aðstoðar vegna meints hegðunarvanda barnsins, þá getur svo verið að þeirra eigin hegðun hafi mótað óæskilega hegðun barnsins og viðhaldi henni sömuleiðis. Því getur lausnin falist í því að leiðrétta hegðun aðstandenda ekki síður en barnsins.

Mat á virkni hinnar óæskilegu hegðunar er ákaflega mikilvægt í lausn þessa vanda. Markmiðið með mati á virkni hegðunar er einmitt að svara spurningunni “ hvers vegna hegðar barnið sér svona?” og nota svarið á árangursríkan hátt til að leysa vandann. Í grundvallaratriðum felst mat á virkni hegðunar í fyrsta lagi í lýsingu á hegðunarvandanum, aðdraganda hans og afleiðingum, þ.e. hvort tilteknar aðstæður komi hegðuninni af stað og hvort tilteknir atburðir sem fylgja í kjölfar hegðunar viðhaldi henni. Í öðru lagi nýtast þessar upplýsingar úr virknimatinu til þess að þróa árangursrík inngrip við hegðunarvandanum. Það er gert með því að klippa á naflastrenginn á milli óæskilegu hegðunarinnar og þess sem viðheldur henni og síðan með því að kenna  nýja og æskilega hegðun sem kemur í stað hinnar óæskilegu hegðunar.

Að lokinni læknisskoðun og ítarlegu klínísku viðtali þar sem saga skjólstæðingsins er skoðuð m.a. út frá líffræðilegum, sálfræðilegum og félagslegum þáttum, fáum við foreldra, kennara og aðra þá er að málinu koma til samvinnu. Eitt það fyrsta sem við gerum er að fá áreiðanlegar upplýsingar um hegðun barnsins í sínu eðlilega umhverfi og sérstaklega þar sem hin óæskilega hegðun á sér oftast stað. Við ræðum við foreldra um mikilvægi góðrar gagnasöfnunar, áreiðanleika og réttmæti. Nú geta flestir tekið upp myndbönd, hvort heldur sem er á myndavélarnar sínar eða síma. Gott er að fá myndband af hegðuninni sem er til vandræða. Einnig er aðstandendum kennt að fylla út einfalt virknimatsblað (Aðstæður-Hegðun-Afleiðingar) þegar óæskilega hegðunin á sér stað.

Hegðun getur átt sér allskyns ástæður og stundum viðhelst hegðun vegna margra breyta. Algengt er að sjá tvær meginástæður hegðunarvanda, þ.e. að með óæskilegu hegðuninni fái/nálgist viðkomandi eitthvað (t.d. athygli) eða að viðkomandi noti óæskilegu hegðunina til að flýja/forðast eitthvað (t.d. að komast hjá því að gera eitthvað).  Hér eru nokkur dæmi um tilgang óæskilegrar hegðunar:

  1. að fá athygli annarra (barn meiðir systkini sitt til þess að fá athygli foreldris)
  2. að fá eitthvað sem það vill fá (barn fleygir sér organdi í gólfið í matvöruversluninni til þess að fá nammi frá foreldri)
  3. að fá skynörvun (unglingur sker sig í upphandlegginn með glerbroti til að upplifa sársauka)
  4. að forðast félagsaðstæður (unglingur skrópar í skólanum til þess að þurfa ekki að fara í leikfimi)
  5. að komast hjá því að fylgja fyrirmælum (barn rífur skólabókina og kemst hjá því að þurfa að fylgja fyrirmælum um að lesa hana)
  6. að komast í burtu úr umhverfisaðstæðum (barn í hávaðasamri skólastofu kvartar yfir magaverk og fær að fara til skólahjúkrunarfræðingsins þar sem er ró og friður)

Lausnin felst svo í því að kenna einstaklingnum aðra æskilegri hegðun sem leiðir af sér sömu afleiðingar og viðhéldu óæskilegu hegðuninni. Á sama tíma er komið í veg fyrir að óæskilega hegðunin leiði af sér þessar afleiðingar.  Þannig er slökkt  á virkni óæskilegu hegðunarinnar og hún hverfur smám saman, en æskileg hegðun birtist í staðinn. Sem dæmi um þetta má nefna tveggja ára barn sem fleygir sér í gólfið til þess að fá athygli foreldris. Inngripið felst þá í því að það hættir að fá athygli foreldris fyrir hegðunina en fær þess í stað athygli fyrir æskilegri hegðun, t.d. að biðja um athygli á kurteisan hátt. Smám saman hættir barnið að fleygja sér í gólfið en í staðinn biður það um athygli á kurteisan hátt.

Einföld virknimöt (e. functional assessments) geta verið skjót og hagnýt leið til þess að fá upplýsingar um þá þætti í umhverfinu sem hugsanlega viðhalda óæskilegri hegðunin og er því góð leið til að komast nær lausn vandans. Formlegar virknigreiningar (e. functional analysis) þar sem tilgátur um virkni hegðunar eru prófaðar ítarlega, eru einungis á færi þeirra sem hafa sérfræðiþekkingu í atferlisgreiningu og teymi sér til aðstoðar. Í mörgum tilfellum getur það teymi verið samsett af foreldrum, kennurum og heilbrigðisstarfsmönnum.

Þessum stutta pistli er einungis ætlað að vekja fólk til umhugsunar um mikilvægi virknimats við meðhöndlun hegðunarvanda, en er á engan vegin ítarleg umfjöllun um virknimat.

Áhugasamir geta haft samband við mig til að fá frekari upplýsingar  um þetta efni (ingibjorg.sveinsdottir@heilsugaeslan.is) Einnig bendi ég áhugasömum á eftirfarandi vefsíður:

Á vefsíðu Cambridge Center for Behavioral Studies (www.behavior.org) má finna mikinn fróðleik um atferlisgreiningu þ.á.m. virknimat. http://behavior.org/resource.php?id=338

Hanley, G. P., Iwata, B. A., McCord, B.E. (2003). Functional Analysis of Problem Behavior: A Review. Journal of Applied Bheavior Analysis, 36, 147-185. Á vefslóðinni: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1284431/pdf/12858983.pdf

Iwata, B. A., Dorsey, M. F., Slifer, K. J., Bauman, K. E., & Richman, G. S. (1994). Toward a Functional Analysis of Self-Injury. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 197-209. Á vefslóðinni: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1297798/pdf/jaba00008-0005.pdf

2 responses to “Hvers vegna lætur hann svona? Um mikilvægi virknimats í lausn hegðunarvanda

  1. Már Viðar Másson 17.10.2010 kl. 19:16

    Þakka þér fyrir þetta, Ingibjörg!
    Til hamingju með þessa vinnu. Flott hjá þér. Nú hefði ég að vísu haldið að flestir sálfræðingar ættu að ráða við þetta. Ég sé ekki að gott sé að vera án góðrar kunnáttu í atferlisgreiningu. Eins þarf sálfræðingur að kunna gömlu sálfræðina vel, því þar er t.d. persónuleikakenningar að finna. Ég hef ekki kynnt mér námið í H.Í. nógu vel til að vita hversu vel atferlisgreining er kennd þar, en vona svo sannarlega að svo sé.
    Hvað eru mentalískar skýringar?
    Kveðja,
    Már

  2. Helgi Héðinsson 6.11.2010 kl. 17:22

    Mjög flott grein Ingibjörg og mikilvægt að minna á þetta.
    Finnst umræðan oft vera þannig að litið er á að hegðunarvandi einskorðist við þann sem sýnir af sér óæskilega hegðun, og að lausnin sé einfaldlega að fá viðkomandi til að breyta hegðun sinni. Semsagt að vandinn sé fyrst og fremst hans eigin. En kannski er meginvandinn fólginn í viðbrögðum annarra við hegðunni og með inngripi þar sé hægt að ná betri árangri við að draga úr eða slökkva óæskilega hegðun, og jafnframt viðhalda þannig æskilegri hegðun. Ekki vafi um mátt og mikilvægi þessara aðferða í mótun hegðunar barna og í sjálfsskaða en spurning hvort það ætti ekki að grípa til formlegrar virknigreiningar í meira mæli við hegðunarvanda fullorðinna.

    Svar við spurningu Más, Mentalískar- er væntanlega það sama og hugrænar- (cognitive).