Vefrit Sálfræðingafélags Íslands

– Pistlar um ýmis málefni frá sjónarhorni sálfræðinnar

Rannsókn á árangri hugrænnar atferlismeðferðar í hóp við félagsfælni

Höfundur: Andri Steinþór Björnsson

Jakob Smári

Þessi pistill er helgaður minningunni um Jakob Smára. Jakob var sannur akademíker, sem hafði eindreginn áhuga á því að vita svör við ýmsum spurningum og var ótrúlega afkastamikill í greinaskrifum og rannsóknum. En það sem ég man best var hans ljúfa lund, einlægur velvilji gagnvart nemendum og samstarfsfólki, metnaður fyrir þeirra hönd, og hvatning og stuðningur þegar á reyndi. Fráfall hans er mikill missir fyrir sálfræði á Íslandi, en auðvitað er missirinn mestur fyrir vini hans og nánustu aðstandendur. Ég sendi þeim innilegar samúðarkveðjur.

Tilurð

Ég var beðinn um að skrifa óformlegan pistil um doktorsverkefnið mitt á þessum vettvangi. Þetta verkefni á sér langa sögu og áhrifavaldarnir eru margir. Móðir mín, Álfheiður Steinþórsdóttir, er klínískur sálfræðingur og ég hef alla tíð verið heillaður af sálrænni meðferð. Þegar ég hóf nám í sálfræði við H.Í. fór ég að hugsa meira um hvernig árangur meðferðar hefur verið metinn í gegnum tíðina, og skrifaði að lokum meistaraverkefni um sögu klínískrar sálfræði, sem fjallaði meðal annars um slíkt árangursmat. Sálfræðingarnir Jakob, Magnús Kristjánsson og Sigurður J. Grétarsson (sem var aðalleiðbeinandi minn) áttu stóran þátt í því verkefni. Mér varð smám saman ljóst að árangur sálrænnar meðferðar hafði ekki verið rannsakaður sem skyldi. Sálfræðingum hefur lengi verið ljóst að tilraunaaðferðin sé nauðsynleg til að meta árangur af meðferð. Henni hefur verið beitt áratugum saman til þess að meta árangur af meðferð, og lengi hefur ríkt samkomulag um að sýnt hafi verið fram á árangur ólíkrar meðferðar við ýmsum geðröskunum (sjá t.d. Bergin & Garfield, 1994; Nathan & Gorman, 1998; Roth & Fonagy, 1996). En þrátt fyrir þetta samkomulag, er enn deilt um þær aðferðir sem eru notaðar til að sýna fram á árangur meðferðar. Einn helsti vandi í þessum rannsóknum er sá að samanburðarhópar (e. control conditions) í þessum rannsóknum eru oft ekki trúverðugir (sjá t.d. Erwin, 1997, sem er bók sem Jakob lánaði mér á sínum tíma). Það sem meira er, stundum er samanburðarhópurinn ekki einu sinni sá sami að formi (e. structurally equivalent) og meðferðin sem verið er að rannsaka (Baskin, Tierney, Minami, & Wampold, 2003), t.d. hvað varðar lengd meðferðarinnar. Ég hóf doktorsnám í klínískri sálfræði við University of Colorado í Boulder (CU), Colorado í Bandaríkjunum árið 2003, og ákvað, þegar á leið, að gera rannsókn á árangri sálrænnar meðferðar. Markmiðið var að gera rannsókn þar sem viðtekin meðferð væri borin saman við trúverðuga meðferð. Ég hafði líka fengið áhuga á annarri gamalli deilu í sögu sálrænnar meðferðar. Sú deila snerist um það hvort það væru sértækir þættir (e. specific factors), t.d. hugrænt endurmat (e. cognitive restructuring) í hugrænni atferlismeðferð, eða almennir þættir (e. non-specific factors), t.d. hluttekning (e. empathy), sem skýrðu árangur meðferðar. Í grein sem ég skrifaði ásamt aðalleiðbeinanda mínum (og Íslandsvininum!) Ed Craighead, og samnemenda mínum Erin Sheets, og öðrum kennara mínum frá H.Í., Eiríki Erni Arnarsyni (Craighead, Sheets, Bjornsson & Arnarson, 2005) lögðum við til að kannað yrði  hvernig almennir og sértækir þættir tvinnast saman í meðferð. Þessi tvö þemu; trúverðugur samanburður og samtvinnun almennra og sértækra þátta, varð uppistaðan í doktorsverkefninu.

Hugræn atferlismeðferð í hóp við félagsfælni

Ég valdi meðferð sem er almennt talin bera óumdeildan árangur við félagsfælni (social anxiety disorder; social phobia); hugræn atferlismeðferð í hóp (HAMH; e. cognitive-behavioral group therapy; Heimberg & Becker, 2002). Þessi hópmeðferð einkennist af fræðslu (e. psychoeducation), berskjöldun (e. exposure therapy) og hugrænu endurmati (e. cognitive restructuring). Þessir þættir fléttast saman í atferlistilraunum (e. behavioral experiments) sem eiga sér stað þegar hópurinn hittast og á milli hópstundanna. Dæmi um þetta er þegar skjólstæðingur tekst á við ótta sinn við að tala við einhvern í samkvæmi. Þá eru búið til einskonar leikrit í hópnum þar sem meðlimir hópsins láta eins og þeir séu í samkvæmi og skjólstæðingurinn tekst á við ótta sinn með því t.d. að tala við hina í hópnum.

Mér varð smám saman ljóst að ég yrði að fá margvíslega hjálp frá samnemendum mínum við CU, ásamt kennurum mínum við deildina. Fjórir samnemendur mínir tóku að sér að verða hópstjórnendur, aðrir fjórir samnemendur tóku að sér allt sálrænt mat, og þrír til viðbótar lögðu mat á fylgi við meðferðina (e. treatment adherence). Ed Craighead var aðalleiðbeinandi minn í verkefninu, en þrír aðrir sálfræðingar við CU tóku að sér margvíslega handleiðslu (t.d. á meðferðaraðilum og matsfólki). Ég treysti jafnramt á Dr. Heimberg á ýmsan hátt, sem bjó til meðferðina og hefur gert margvíslegar rannsóknir á árangri hennar, og gamall doktorsnemi hans (Brigette Erwin) kom til Colorado að þjálfa meðferðaraðilana og matsfólkið.

Við ákváðum að bera HAMH saman við almenna hópmeðferð (AH; e. group psychotherapy, sjá Yalom & Leszc, 2005), sem einkennist af almennum þáttum hópmeðferðar (t.d. hópefli, e. group dynamics) en ekki sértækum (á borð við hugrænt endurmat í HAMH). Fyrsta tilgátan var á þá leið að þátttakendur í HAMH myndu ná meiri árangri en þátttakendur í AH. Hinar tilgáturnar snerust um samtvinnun sértækra og almennra þátta, og urðu tvær almennar breytur fyrir valinu; sambandið (e. therapeutic alliance) milli meðferðaraðila og hvers skjólstæðings og samloðunin (e. group cohesion) milli meðlima hvers hóps. Önnur tilgáta var sú að það yrði samvirkni á milli sambandsins og meðferðar á þann hátt að eftirfarandi niðurstaða myndi eingöngu koma fram HAMH: Það yrði jákvæð fylgni milli sambandsins og árangurs af meðferð. Meginrökstuðningurinn fyrir þessari tilgátu var á þá leið að HAMH byggist á samvinnu milli hvers skjólstæðings og stjórnanda hópsins (ólíkt AH). Þriðja tilgáta var sú að það yrði samvirkni á milli samloðunar (á milli meðlima hópsins) og meðferðar þannig að eftirfarandi niðurstaða myndi eingöngu eiga sér stað í AH: Það yrði jákvæð fylgni milli samloðunar og árangurs af meðferð. Meginástæða fyrir þessari tilgátu var sú að almenn hópmeðferð stendur og fellur með hópefli (ólíkt HAMH).

Aðferðir og niðurstöður

Þátttakendur voru 70 háskólanemendur við CU sem höfðu félagsfælni sem megin greiningu (e. primary diagnosis) og var þetta fyrsta slembirannsóknin (e. randomized clinical trial) sem mér er kunnugt um á þessu tiltekna þýði.[1] Meðferðin sjálf samanstóð af einu einstaklingsviðtali, og svo átta vikulegum hópstundum á misserinu sem hver tók tvær klukkustundir. Hópurinn hittist svo einu sinni enn fjórum mánuðum eftir að meðferð lauk. Tuttugu og fimm þátttakendur voru útilokaðir frá þátttöku eða höfnuðu þátttöku (t.d. vegna tímaleysis). Tuttugu og tveir hófu meðferð í HAMH, og luku fimm þeirra ekki þátttöku, en 23 hófu AH, en aðeins einn lauk ekki þátttöku. Þetta voru meðal áhugaverðustu niðurstaðna rannsóknarinnar, því að brottfall var svipað í HAMH og í fyrri rannsóknum, og hefur hátt brottfall verið talinn einn helsti galli þessarar meðferðar.

Báðar meðferðir töldust trúverðugar af þátttakendum, og var ekki marktækur munur á trúverðugleika. Meðferðaraðilar sýndu framúrskarandi fylgi við meðferðina (bæði HAMH og AH). Helstu niðurstöður voru þær að báðar meðferðir voru mjög árangursríkar við félagsfælni, en enginn marktækur munur fannst á meðferðunum tveimur. Árangur og áhrifsstærðir (e. effect sizes) voru svipaðar í HAMH í þessari rannsókn og í fyrri rannsóknum, þrátt fyrir færri og styttri hópstundir. Þar fyrir utan héldu þátttakendur í báðum hópum áfram að ná árangri á þeim fjórum mánuðum sem liðu þar til hópurinn hittist aftur (e. follow-up). Niðurstöður studdu því ekki fyrstu tilgátu.

Niðurstöður studdu heldur ekki aðra tilgátu; um að það yrði jákvæð fylgni milli sambandsins og árangurs í HAMH (en ekki í AH). Niðurstöður studdu þriðju tilgátu að hluta. Það var jákvæð fylgni milli samloðunar og árangurs í AH (m.ö.o; því meiri samloðun í hópnum, því meiri árangur), en neikvæð fylgni milli samloðunar og árangurs í HAMH (því meiri samloðun í hópnum, því minni árangur). Það kom jafnframt á óvart að ágreiningur (e. conflict) í hópunum gegndi ólíku hlutverki eftir meðferð: Í AH var neikvæð fylgni milli ágreinings og árangurs (því meiri ágreiningur, því minni árangur) en í HAMH var jákvæð fylgni milli ágreinings og árangurs (því meiri ágreiningur, því meiri árangur). Þessar niðurstöður tengjast að öllum líkindum. Samloðun kann að vera einn mikilvægasti orsakaþáttur í AH, sem hefur einnig í för með sér minni ágreining. Í HAMH hins vegar er líklegt að berskjöldun sé árangursríkari ef um samkeppni er að ræða milli meðlima hópsins. Við slíkar aðstæður eru meiri líkur á því að þátttakendurnir leggi hart að sér í atferlistilraununum, og þær verða e.t.v. raunverulegri en ef þátttakendum líður vel í návist hver annars.

Framtíðartónlist

Sú þróun virðist vera að eiga sér stað innan hugrænnar atferlismeðferðar að meðferðaraðilar beiti frekar einstaklingsmeðferð en hópmeðferð. Ein helsta ástæða fyrir þessari þróun er hátt brottfall úr hópunum. Ég tel jafnframt að HAMH hafi ekki nýtt sér nægilega vel hópefli, en treyst frekar á sértæka þætti á borð við hugrænt endurmat. Það sem ég ætla mér að rannsaka næst er hvort megi sameina þessar tvær meðferðir (HAMH og AH), og nýta þannig það sem er að öllum líkindum áhrifaríkast í hvorri meðferð (hópefli í AH og berskjöldun í HAMH).

Heimildir

Baskin, T.W., Tierney, S.C., Minami, T., & Wampold, B.E. (2003). Establishing Specificity in Psychotherapy: A Meta-Analysis of Structural Equivalence of Placebo Controls. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 973-979.

Bergin, A.E., & Garfield, S.L. (Eds.) (1994). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley.

Craighead, W.E., Sheets, E.S., Bjornsson, A.S., & Arnarson, E.O. (2005). Specificity and Nonspecificity in Psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 189-193.

Erwin, E. (1997). Philosophy and Psychotherapy: Razing the Troubles of the Brain. Thousands Oaks, CA: Sage.

Heimberg, R.G., & Becker, R.E. (2002). Cognitive-Behavioral Group Therapy for Social Phobia: Basic Mechanisms and Clinical Strategies. New York: Guilford Press.

Nathan, P.E., & Gorman, J.M. (Eds.) (1998). A Guide to Treatments that Work. New York: Oxford University Press.

Roth, A., & Fonagy, P. (Eds.) (1996). What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. New York: Guilford Press.

Yalom, I. & Leszcz, M. (2005). The Theory & Practice of Group Psychotherapy (5th Edition). New York: Basic Books.

Frekara lesefni

Hugræn atferlismeðferð við félagsfælni

Heimberg, R.G., & Becker, R.E. (2002). Cognitive-Behavioral Group Therapy for Social Phobia: Basic Mechanisms and Clinical Strategies. New York: Guilford Press.

Hope, D.A., Heimberg, R.G., Juster, H.R., & Turk, C.L. (2010). Managing Social Anxiety: A Cognitive-Behavioral Therapy Approach – Therapist Guide (2nd ed.). Oxford: Oxford University Press.

Hope, D.A., Heimberg, R.G., & Turk, C.L. (2010). Managing Social Anxiety: A Cognitive-Behavioral Therapy Approach – Workbook (2nd ed.). Oxford: Oxford University Press. [Báðar þessar bækur lýsa einstaklingsmeðferðinni]

Turk, C.L., Heimberg, R.G., & Hope, D.H. (2001). Social Anxiety Disorder (114-153). Í D.H. Barlow (Ritstj.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (3. útg.). New York: Guilford. [Bókarkafli sem segir frá hópmeðferðarforminu í hnotskurn, fjórða útgáfa af bókinni lýsir einstaklingsmeðferð].

Hofmann, S.G. & Otto, M.W. (2008). Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder. New York: Routledge.

Almenn hópmeðferð:

Yalom, I.D., & Leszcz, M. (2005). The Theory and Practie of Group Psychotherapy (5. útg.). New York: Basic Books.

Yalom, I.D. (2005). The Schopenhauer Cure. New York: Harper. [Þetta er skáldsaga, sem fjallar að miklu leyti um hópmeðferð og Yalom kallar “companion piece” með hinni bókinni]


[1] Hér gefst ekki ráðrúm til að skýra frá mælitækjum og öðrum aðferðum en ég hvet lesendur þessa pistils til þess að hafa beint samband við mig (Andri_Bjornsson@brown.edu) ef spurningar vakna um verkefnið.

Comments are closed.