Vefrit Sálfræðingafélags Íslands

– Pistlar um ýmis málefni frá sjónarhorni sálfræðinnar

Terapistinn í sálrænni meðferð

Höfundur: Guðbrandur Árni Ísberg

Rannsóknir á sálrænni meðferð er venju samkvæmt skipt upp í annars vegar áhrifarannsóknir og hins vegar ferilsrannsóknir[1].

Áhrifarannsóknir. Áhrif af sálrænni meðferð má skilgreina sem mikilvægar breytingar hjá skjólstæðingnum sem rekja má til áhrifa meðferðarinnar og sýna sig hjá skjólstæðingnum í daglegu lífi hans. Hér er leitað svara við spurningum á borð við hvort meðferðin skili sér í færri sjúkdómseinkennum, hvort skjólstæðingurinn upplifir meðferðina jákvætt og hversu varanlegum árangri meðferðin skilar. Grundvallarspurningin hér er „virkar meðferðin?“.

Ferilsrannsóknir. Þessi tegund rannsókna snýst hins vegar um hvað gerist í sambandinu milli terapista og skjólstæðings. Markmiðið er að komast að því hvað það er sem hefur áhrif í sálrænni meðferð sem og hvernig það hefur þessi áhrif. Grundvallarspurningin hér er „hvað er það sem virkar í meðferðinni?“.

Í umræðu um þetta efni meðal íslenskra sálfræðinga, m.a. hér á vefritinu, virðist mér umræðan einskorðast við fyrrnefndu rannsóknirnar. Og að mínu mati er hún einsleit í og með að niðurstaðan virðist oftast vera eitthvað í ætt við „hugræn atferlismeðferð virkar best – og ég nenni ekki að tala meira um það“.  Staðreyndin er sú að hugræn atferlismeðferð er það sálræna meðferðarform sem mest er rannsakað og HAM hefur sannað gildi sitt gagnvart ýmsum sálrænum kvillum. Málið er bara ekki alveg svona einfalt. Til að mynda eru rannsóknir sem sýna, að bæði interpersonal therapy og psykódýnamísk skammtímameðferð virka gagnvart þunglyndi (Driessen, E. et al., 2010; Gordon, P. et al., 2006; Schamm, E. et al., 2008). Þess utan eru Dódó-áhrifin velþekkt meðal þeirra sem fást við að meta árangur sálrænnar meðferðar. Dódó-áhrifin eru fengin frá Lísu í Undralandi þar sem „allir hafa unnið og allir fá verðlaun“ og vísa til þeirra fjölmörgu rannsókna sem sýna, að munurinn á áhrifum vel þekktra og vel framkvæmdra tegunda af sálrænni meðferð er annaðhvort lítill eða með takmarkað hagnýtt gildi.

Slík útkoma hlýtur að vekja forvitna til umhugsunar um hvað það er nákvæmlega sem hefur áhrif í sálrænni meðferð (ferilsrannsóknir). Tveir einstaklingar hittast og hafa áhrif hvor á annan. Hvað er það sem terapistinn gerir, sem hefur jákvæð áhrif á skjólstæðinginn? Hvers konar skjólstæðingar fá mest út úr sálrænni meðferð? Hvaða kraftar virkjast í samskiptum terapistans og skjólstæðingsins (eða skjólstæðinganna ef um er að ræða fjölskyldumeðferð, hópmeðferð eða parterapíu). Og í ljósi stöðugt fleiri rannsókna og meiri vitneskju um heilastarfsemi, hvað gerist í heilanum þegar sálræn meðferð virkar vel?

Til að mynda sýna nokkrar rannsóknir, að innlifunarhæfni terapistans skýrir um 10% af útkomu sálrænnar meðferðar (Dekeyser, Elliott & Leijssen, 2009) og almennt sýna rannsóknir, að tengslahæfni terapistans skiptir meira máli en einstakar aðferðir sem hann beitir. Hvers vegna tölum við sálfræðingar þá svona sjaldan um tengsla- og innlifunarhæfni okkar? Af því að hún er sjálfgefin? Nei, því miður, hún er ekki sjálfgefin. Bæði tengsla- og innlifunarhæfni þroskast og breytast í samræmi við andlega líðan okkar. T.d. minnkar innlifunarhæfni okkar í hlutfalli við aukna streitu, kvíða og álag (Hart, S., 2009).  Þetta síðastnefnda setur vissar kröfur á okkur sálfræðinga að vera meðvitaðir um eigin líðan og álag.

Í ljósi þessa er einkennilegt í hve miklum mæli áherslan hér heima virðist vera á að láta aðra vita hvaða stefnu við tilheyrum þegar það sem skiptir skjólstæðinginn meira máli er einfaldlega „Geturðu hjálpað mér?“. Sama hvaða stefnu/skóla við tilheyrum helst, þá er mun meira sem sameinar okkur en sundrar þegar litið er til hvað við gerum sem í reynd hjálpar skjólstæðingnum. Og stuðningur okkar við hvert annað hlýtur að minnka það álag og streitu sem í starfi okkar felst. Öllum til hagsbóta. Ákveðnar aðferðir eru mikilvægar í sálrænni meðferð, engin spurning um það ef litið er til rannsókna á efninu, hins vegar skiptum við meira máli sem manneskjur – segja rannsóknir. Fleiri og fleiri rannsóknir á heilastarfsemi sýna einnig hvernig sálræn meðferð breytir heilastarfsemi í skjólstæðingum (t.d. Beauregard, M. 2007), m.a. vegna sérstakra taugafrumna sem kallast spegilfrumur og taldar eru meðal taugafræðilegs grundvallar innlifunarhæfni (Iacoboni, M. 2008).

Að mínu mati væri umræða um áhrif sálrænnar meðferðar ekki aðeins meira í samræmi við þarfir skjólstæðinga og niðurstöður rannsókna, heldur líka miklu skemmtilegri ef ferilsrannsóknir fengju hærri sess í umræðu íslenskra sálfræðinga um efnið. Vona ég að þessi stutta grein sé innlegg inn í þá umræðu.

Tilvísanir:

Beauregard, M. (2007). Mind does really matter: Evidence from neuroimaging studies of emotional self-regulation, psychotherapy, and placebo effect. Progress in Neurobiology, 81 (4), 218-236.

Dekeyser, M., Elliott, R., & Leijssen, M. (2009). Í Decety, J. og Ickes, W. (ritstj.), The Social Neuroscience of Empathy (bls. 113-124). Massachusetts: MIT Press.

Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S.C.M., Abbass, A.A., de Jonghe, F., & Dekker, J.J.M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 25-36.

Hart, S. (2009). Den følsomme hjerne. København: Hanz Reitzels Forlag.

Iacoboni, M. (2008). Mirroring People. New York: Farrar, Straus and Giroux.

Parker, G., Parker, I., Brotchie, H. & Stuart, S. (2006). Interpersonal psychotherapy  for depression? The need to define its ecological niche.  Journal of Affective Disorders, 95 (1-3), 1-11.

Schramm, E., Schneider, D., Zobel, I., van Calker, D., Dykierek, P., Kech, S., Härter, M., & Berger, M. (2008). Efficacy of Interpersonal Psychotherapy plus pharmacotherapy in chronically depressed inpatients. Journal of Affective Disorders, 109 (1-2), 65-73.


[1] Ef annað er ekki tekið fram styðst ég við bókina Psykoterapi – Teori og forskning eftir Esben Hougaard, Dansk Psykologisk Forlag, 2004.

13 responses to “Terapistinn í sálrænni meðferð

  1. Hafrún 21.1.2010 kl. 13:38

    Það er rétt hjá þér að rannsóknir hafa sýnt fram á virkni interpersonal therapy og psykódýnamískri skammtímameðferð við þunglyni. Hins vegar er það ljóst að árangur HAM meiri. Því ætti að veita HAM við þunglyndi ekki eitthvað annað. Mjög góð samantekt á rannsóknarniðurstöðum á meðferðum við þunglyndi má finna á vef NICE.

    Töluvert er til af rannsóknum á mechanism of change í hugrænni atferlismeðferð og því er nokkuð vitað um hvað það er í meðferðinni sem skilar árangrinum. Ég er hins vegar sammála þér í því að umræða um mechanism of change mætti vera meiri

  2. Baldur Heiðar Sigurðsson 21.1.2010 kl. 15:52

    Ég tek undir það sem þið Hafrún segið um það að umræðan um mechanism of change (eða það sem þú kallar feril, ef ég skil þig rétt) mætti vera meiri. Það er nú kannski einmitt það sem gagnrýnin snýst um þegar kemur að öðrum meðferðarformum en hugrænni atferlismeðferð. Hver er mechanism of change í psychodýnamískri meðferð? Hvaða kenning skýrir áhrif þeirrar meðferðar? Er það psychodýnamísk kenning? Eða getur verið að styrkingarskilmálum sé hagrætt í slíkri meðferð án þess að meðferðaraðilinn sé neitt sérstaklega að pæla í því og þar með sé það einmitt kenningin að baki hugrænni atferlismeðferð sem skýrir betur áhrifin. Og getur verið að einmitt vegna þess að þeirri kenningu er ekki beitt markvisst í psychodýnamískrimeðferð, að þá séu áhrifin einmitt minni en í hugrænni atferlismeðferð, þar sem kenningunni er beitt markvisst.

    Punkturinn er einmitt sá, að tvær kenningar sem stangast að einhverju leiti á hvor við aðra, geta ekki verið sannar á sama tíma. Ferilrannsóknir hljóta því að eiga að gera upp á milli kenninga um það hvernig heimurinn er, hvaða lögmál knýja hann áfram o.s.frv. en ekki einungis meðferðarform virka. Umræðan hér að ofan um innlifunarhæfni og spegilfrumur er góð, en á það hefur einmitt verið bent, að spegilfrumur, sem taldar eru vera lífræðileg undirstaða þess að við getum fundið til með öðru fólki, geta einmitt skýrt hvernig við getum lært af reynslu annars fólks. Með því að finna til með öðru fólki komumst við í beinni snertingu við styrkingarskilmálana sem stýra hegðun annars fólks, og þannig lærir maður að forðast eldinn af því að sjá einhvern annan brenna sig. Þetta kemur heim og saman við, og rennir jafnvel stoðum undir, kenninguna að baki hugrænni atferlismeðferð. Ég væri til í að heyra hvernig þetta með sambærilegum hætti kemur heim og saman við psychodýnamíska kenningu. Ef þú ert þar að auki að tala um prósess í meðferð (í þeim skilningi að við verðum öll fyrir tilfinningalegum áhrifum af samskiptum við annað fólk, þar með samskiptum við skjólstæðinga eða meðferðaraðila) og þar með sé það meðferðarsambandið sem skipti mestu máli og sé það sem flest meðferðarform eiga sameiginlegt sem hafa einhver áhrif til batnaðar, þá er einmitt þeim mun mikilvægara að átta sig á því hvort einhver kenning, og þá hvaða kenning) geti ekki einmitt gert grein fyrir því afhverju svo sé.

  3. Guðbrandur Árni Ísberg 21.1.2010 kl. 21:17

    Kæru kollegar, takk fyrir innleggin.
    Fyrst til þín Hafrún. Þú skrifar á einum stað „því ætti að veita HAM við þunglyndi ekki eitthvað annað“. Málið er ekki svona einfalt. Eins og sjá má í yfirlitsgreinum (t.d. Lambert, M.J. & Ogles, B.M. (2004) The efficacy and effectiveness og psychotherapy. Í M.J. Lambert (ritstj.), Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change (5. útg.) (bls. 139-193). New York: Wiley.) skiptir almennt meira máli fyrir útkomu sálrænnar meðferðar hvaða ákveðni terapisti framkvæmir meðferðina fremur en hvaða aðferð hann beitir, td. HAM eða psykódýnamískri meðferð. Tónverk er spilað á mismunandi máta allt eftir flytjendum – flutningur sumra hreyfir við okkur, flutningur annarra síður. En nóturnar eru þær sömu. Eða leikrit. Textinn er sá sami þótt leikarar í sama hlutverki séu mismunandi. Þetta gleymist stundum í umræðunni. Einnig sýna rannsóknir að almennt gildir, að reyndari sálfræðingar ná betri árangri en minna reyndir sálfræðingar. Þannig að fullyrðing um að beita eigi einni aðferð annarri fremur ætti, skv. rannsóknum, einnig að fela í sér „að svo miklu leyti sem sálfræðingurinn beitir aðferðunum í samræmi við kenningu/rannsóknir/þjálfun innan þeirrar aðferðar sem rannsóknir sýna að virki best.
    Mér finnast pælingar þínar einkar áhugaverðar, Baldur Heiðar, varðandi styrkingarhætti í sálrænni meðferð. Það er engin spurning að hluti af árangri í sálrænni meðferð má rekja til styrkingar terapistans á ákveðnni hegðun frá hendi skjólstæðingsins. Meðvituð notkun slíkra styrkingarhátta hlýtur að gera beitingu þeirra markvissari og þá væntanlega áhrifaríkari.
    Varðandi mismunandi kenningar um hvers vegna sálræn meðferð virkar þá vil ég eindregið benda á bók Hougaards (í tilvísanaskránni). Hann fjallar um helstu skóla innan sálrænnar meðferðar og kemur með módel yfir ýmsar víddir sem setja má þá á. Kosturinn við umfjöllun Hougaards er einnig sú að mínu mati að hann virðist ekki hlynntari einni meðferð annarri fremur, heldur setur sig í stað rannsakandans sem notar rannsóknir til að varpa ljósi á viðfangsefnið.

  4. Hafrún 21.1.2010 kl. 22:23

    Þegar alvöru rannsóknir eru gerðar á árangri sálfræðimeðferðar er gengið úr skugga um það að þeir sem beita meðferðinni séu að gera það rétt. I fyrsta lagi eru meðferðaraðilanir þjálfaðir upp í þeirri meðferð sem á að beita (ef þeir eru ekki nú þegar þjálfaðir) og svo er metið (t.d. með Delphi atferðinni eða með rating listum) hvort að það sé verið að beita meðferðinni eins og á að gera. Semsagt við getum sagt að HAM er öðrum meðferðarformum framar af því gefnu að meðferðinni sé beitt eins og á að gera (og það er algjörlega ljóst ef farið er í gegnum literatrúinn að þannig er það)
    En auðvitað skiptir máli hver beitir meðferðinni (og þá erum við komin út í pælingu um alhæfingagildi meðferða sem ég ætla ekki að fara í hér). Það getur vel verið að sálfræðingur sem beitir IPT nái betri árangri en sálfræðingur sem beitir HAM. En ekki er þá hægt að álykta að HAM virki ekki sem skildi, IPT sé betri meðferðarform en HAM etc. Málið er bara það að HAMsálfræðingurinn kann bara ekki nægilega vel til verka.

  5. Þórður Örn Arnarson 21.1.2010 kl. 22:46

    Sæll Guðbrandur,

    Samþykkir þú Dódó fuglinn? Ef svo er hvernig getur þú þá haldið því fram að einhverjir þættir í meðferðunum virki betur en aðrir? Er það ekki einmitt það sem Dódó fuglinn segir að eigi ekki að gerast?

    Þú virðist halda að meðferðarsambandið sé það eina sem skiptir máli. Ef svo er þá gefur auga leið að besta meðferð hlýtur að vera einhvers konar meðferðarsambandsmeðferð sem gengur eingöngu út á að vera í meðferðarsambandi. Ég á erfitt með að kaupa að svoleiðis meðferð virki á eitthvað meira en óljós einkenni eða hugsanlega væga verki til skamms tíma. Meðferðarsamband hlýtur að vera forsenda meðferðar en ekki meðferð í sjálfu sér. Þetta gildir líka í læknavísindum. Ef sjúklingur er í góðu sambandi við lækninn sinn er hann líklegri til að þiggja lyfjameðferðina og hafa væntingar til hennar. Ef hann er ekki í góðu sambandi við lækninn er hann ólíklegri til að þiggja hana og hefur minni væntingar til hennar.

    Áhrif meðferðarsambandsins eru nefninlega svokölluð lyfleysuáhrif. Því meiri stjórn sem við höfum á rannsóknum því minni verða lyfleysuáhrifin. Ef þessar rannsóknir hefðu verið gerðar þannig að stjórnað væri fyrir færni meðferðaraðila hefði niðurstaðan hugsanlega verið öðruvísi. Það er hægt að lesa um lyfleysáhrif hér:
    http://blog.eyjan.is/humbukk/2009/03/23/lyfleysur-og-lyfleysuahrifin/

    Ég er ekki að segja að það skipti ekki máli hversu fær meðferðaraðilinn er. Auðvitað skiptir það máli. Sálfræðimeðferð er auðvitað ólík lyfjum að því leiti að erfiðara er að fjöldaframleiða sálfræðinga sem haga sér allir eins. Ég get ekki ímyndað mér að einhver haldi því fram að lélegur þerapisti geti skilað meðferð vel frá sér. Það er einmitt skilgreininginn á færni þerapista. Þegar lélegir þerapistar eru hafðir með í rannsóknum hljótum við að fá nokkuð stóran villuþátt í allar niðurstöður.

    Að lokum verð ég að segja eitt. Rannsóknir á heila sanna ekkert um árangur sálfræðimeðferðar. Það er árangur sálfræðimeðferðarinnar sem sannar eitthvað um heilann. Þessu er allt of oft snúið á hvolf.

  6. Guðbrandur Árni Ísberg 21.1.2010 kl. 23:32

    Sæl og takk fyrir áhugaverð innlegg.
    Til að fyrirbyggja misskilning. Ég er ekki andstæðingur HAM, enda með framhaldsmenntun í einmitt þessu meðferðarformi og nota það því mikið. Víðsýni og forvitni gagnast hins vegar vel sem og hugleiðingar um það starf sem maður gegnir.
    Þú segir, Hafrún „auðvitað skiptir máli hver beitir meðferðinni“. Algjörlega sammála. Mismunandi læknar geta ávísað sama lyfinu, en í mismunandi skömmtum, sjúklingur á að taka lyfið á mismunandi tímum dags o.s.frv. Lyfið hefur sannað virkni sína ef það er leyft í hinu opinbera kerfi, en það þarf að beita því rétt. Alveg eins og með sálræna meðferð.
    Ég samþykki ekki Dódó-fuglinn sem heildarlýsingu á sálrænni meðferð – og ég vona að enginn sálfræðingur geri það! Þessi líking er notuð um þá algengu niðurstöðu að árangur er minni en búast mætti við miðað við út frá ákveðinni kenningu og aðferðum leiddum af henni.
    Ég held því heldur alls ekki fram að meðferðarsambandið sé það eina sem skipti máli – og aftur vona ég að enginn sálfræðingur geri það því þá vinnur sá ekki í samræmi við lög um sálfræðinga. Ég bendi hins vegar á að það sem skiptir meira máli, skv. rannsóknum, en ákveðnar meðferðir ákveðinna stefna/skóla, er sambandið milli sálfræðings og skjólstæðings (og eru ýmsar breytur þar inni, m.a. trúverðugleiki terapista, tengslahæfni bæði terapista og skjólstæðings o.s.frv.).
    Ég er ekki viss um að ég skilji nægjanlega vel, Þórður, varðandi það síðasta sem þú skrifar. Viltu vinsamlegast fræða mig meira. Takk fyrir.

  7. Þórður Örn Arnarson 22.1.2010 kl. 00:09

    Þannig að þú hafnar Dódó fuglinum. Afhverju ertu þá að draga hann í umræðuna?

    Þú segir: „Ég bendi hins vegar á að það sem skiptir meira máli, skv. rannsóknum, en ákveðnar meðferðir ákveðinna stefna/skóla, er sambandið milli sálfræðings og skjólstæðings (og eru ýmsar breytur þar inni, m.a. trúverðugleiki terapista, tengslahæfni bæði terapista og skjólstæðings o.s.frv.).“

    Þú átt semsagt við að lyfleysuáhrifin skipti meira máli en meðferðin. Þá skildi ég þig rétt.

    Aðeins um seinasta punktinn. Þegar heilavísindamenn rannsaka heilann í tengslum við hegðun þurfa þeir að byrja á því að skilgreina hegðunina. Næsta skref er að athuga hvort þessi tiltekna hegðun hafi fylgni við virkni í heilanum. Ef svo er er talað um að heilinn hafi eitthvað með þessa hegðun að gera. Ef við viljum rannsaka hvernig heilinn tengist til dæmis samkennd þá þurfum við að vita áður en við gerum nokkuð hvað samkennd er. Við þurfum líka að vita hvernig við mælum samkennd öðruvísi en með heilarannsókn því annars myndi enginn vita hvaða merkingu virknin í heilanum hefur. Það getur vel verið að hægt sé að breyta heilanum með t.d. lyfjameðferð, uppskurði eða sálfræðilegu inngripi en það myndi varla skipta máli nema það hefði einhver mælanleg áhrif á hegðun, hugsun, skynjun, líðan og svo framvegis. Ef breyting í heila breytir ekki neinu fyrir einstaklinginn getur hún varla skipt miklu máli. Þetta er það sem ég á við þegar ég segi að heilarannsóknir segi okkur ekkert um árangur sálfræðimeðferðar heldur að það sé árangur sálfræðimeðferðarinn sem segir okkur eitthvað um heilann.

  8. Pétur Tyrfingsson 22.1.2010 kl. 01:26

    Eins gott að menn átti sig á líkingunum sem þeir nota. Grípum hér niður í Alice’s Adventures in Wonderland eftir Lewis Carroll:

    „What is a Caucus-race?“ said Alice; not that she much wanted to know, but the Dodo had paused as if it thought that somebody ought to speak, and no one else seemed inclined to say anything.
    „Why,“ said the Dodo, „the best way to explain it is to do it.“ (And, as you might like to try the thing yourself, some winter-day, I will tell you how the Dodo managed it.)
    First it marked out a race-course, in sort of circle, („the exact shape doesn’t matter,“ it said,) and then all the party were placed along the course, here and there. There was no „One, two, three, and away!“, but they began running when they liked, and left off when they liked, so that it was not easy to know when the race was over. However, when they had been running half an hour or so, and were quit dry again, the Dodo suddenly called out: „The race is over!“, and they all crowded round it, panting, and asking „But who has won?“
    This question the Dodo could not answer without a great deal of thought, and it stood for a long time with one finger pressed upon its forehead (the position in which you usually see Shakespeare, in the pictures of him), while the rest waited in silence. At last the Dodo said „Everybody has won, and all must have prizes.“

    Þegar talað er um Dodo-áhrif er verið að tala um útkomu úr meta-analísum og soleiðis kúnstum þar sem dómurinn verður þessi…. Allir unnu og allir verða að fá verðlaun!

    Þessi Dodo-áhrif liggja fyrir í sumum úttektum. Það er ekkert hægt að neita því. Ekki frekar en að einn útrásarvíkingurinn sagði að 1 plús 1 væru stundum 3. Útkoman 3 liggur þarna fyrir í máli hans.

    Spurningin er hvernig menn skýra Dodo-áhrifin. Sumir taka samantektirnar hátíðlega og halda að allir hafi í raun og veru unnið og eigi því að fá verðlaun. Telja sig því þurfa að skýra þetta og ein skýringin er…. það er meðferðarsambandið. Aðrir skýra Dodo-áhrifin með þeirri aðferð sem er beitt þegar þessi niðurstaða er fengin með reiknikúnstum og komast einmitt að þeirri niðurstöðu að það séu meinbugir á sjálfri aðferðinni sem beitt er þegar meðferðarstefnur eru bornar saman. Og þarna liggur nú verkurinn.

    Þegar bornar eru saman meðferðarstefnur sem eru þokkalega skilgreindar (þannig að t.d. í flokk HAM fari ekki allur fjárinn sem þar á ekki heima eins og dæmi eru um) og aðeins teknar rannsóknir þar sem verið er að fást við sama velskilgreinda vandamálið með sömu aðferð í grundvallaratriðum í öllum tilvikum og þar sem skilgreining og mælikvarði á bata er sá sami einnig í grundvallaratriðum…. þá fá menn aldrei út Dodo-áhrif. Er það? Ég hef ekki séð það ennþá.

    Nú er rætt hér heilmikið um meðferðarsamband. En það er spurning hvort það sé „breyta“ í venjulegum skilningi þess orðs. Dæmin sem tekin eru til að lýsa hvað átt er við eru trúverðugleiki þerapistans og tengslahæfni hans og sjúklings. Þegar að er gáð er hér verið að tala um rökleg sannindi um samskipti fólks í tilteknum aðstæðum sem óþarfi er að prófa. Það þarf ekkert að athuga það hvort trúverðugleiki þerapista skipti máli í því hvort meðferðin sem hann veitir nær til eða skilar sér til sjúklingsins. Það liggur í merkingu hugtakanna að svo hlýtur að vera ef meðferð fer fram og virkar. Sömu sögu er að segja um „tengslahæfni“. Það getur ekki röklega verið á annan veg en að hæfni til mannlegra tengsla verði að vera fyrir hendi eigi meðferð að fara yfirleitt fram.

    Er það ekki merkingarleysa ef ég segi: Stefnur í meðferð ráða ekki úrslitum – það skiptir meiru að sjúklingurinn sé ekki með tappa í eyrunum og bundið fyrir augun þann klukkutíma sem hann er í viðtölum. (??)

    Af þessu leyfi ég mér að álykta (þó ég hlaupi yfir fáein skref en reikni með að auðvelt sé að púsla í eyður út frá því sem aðrir hafa sagt hér) að það er í rauninni ekkert abstrakt meðferðarsamband til óháð tiltekinni meðferð. Það er algerlega útilokað að það hafi einhver sjálfstæð áhrif – það getur aldrei verið annað en forsenda þess að meðferð fari yfirleitt fram. Annað er hrein rökleysa eða hugtakaruglingur.

    Þegar talað er um „gott meðferðarsamband“ er einfaldlega verið að tala um hve greiðlega meðferð kemst til skila. Eða nota menn einhvern annan mælikvarða á gæði þessa sambands? Menn snúa sig ekkert útúr þessari spurningu með því að bregða fyrir sig einhverjum rómantískum ruglanda eða hjali um dularfullt samband milli fólks, innlifun og þess háttar.

    Að lokum: Ég vara við því að menn leggi að jöfnu process annars vegar og mechanism of change hins vegar nema ganga algáðir úr skugga um að þeir séu að tala um nákvæmlega sama fyrirbærið. Er Yalom og ýmsir sálaraflfræðingar að tala um sama fyrirbæri í grúppunum sínum þegar hann notar process og Baldur Heiðar þegar hann talar um mechanism of change? Ég held ekki. Ekki frekar en séra Hannes meini það sama með act of love eins og Þorsteinn líffræðingur á við með æxlun.

  9. Baldur Heiðar Sigurðsson 22.1.2010 kl. 10:37

    Ég fæ það nett á tilfinninguna eftir umræðuna að stór punktur með þessari grein sé það að meðferð virkar betur ef meðferðaraðili er fær en ef hann er minna fær. Það er nú varla efni í heila grein, þannig að ég freistast til að halda að það sé verið að segja eitthvað meira en bara það, og þá einmitt um meðferðarstefnurnar, eða aðferðirnar. Ef við höldum þeirri umræðu aðgreindri frá umræðu um færni meðferðaraðila, þá er lítið eftir að tala um annað en einmitt aðferðirnar sjálfar og fræðin að baki aðferðunum. Ég hef heyrt lýsingu á svo kallaðri psychodýnamískri meðferð, sem gekk út á að draga úr ákveðinni hegðun með t.d. hundsun og þess háttar. Þetta er atferlismeðferð en ekki psychodýnamísk meðferð. Það er annar ruglingur í þessu öllu saman sem vert væri að draga fram í dagsljósið. Þótt meðferð eigi að heita eitthvað, þá er ekki þar með sagt að hún sé það sem hún er gefin út fyrir að vera. Er þessu haldið almennilega til haga í litteratúrnum?

  10. Pétur Tyrfingsson 22.1.2010 kl. 13:06

    Ég er ekki alveg viss um að þessu sé haldið til haga er rætt nægilega vel. Ég lagði það á mig 2001 að lesa bókina um Interpersonal Therapy eftir höfunda þeirrar meðferðar. Reyndi að vera með opinn huga og allt það. Sagt er að þessi meðferð reki rætur sínar til psykodýnamíkur eða sé „psykodýnamísk nálgun“. Eftir minum skilningi eftir lesturinn – tæplega. Mér fannst ekki bara heilmikið vit í því sem þar var að finna (fyrir utan ýmislegt sem ég gat hæglega leitt hjá mér og taldi ekki neitt aðalatríði í málinu) heldur gat ég ekki skilið þetta betur en svo að á margan hátt var verið að vinna á mjög svipaðan hátt og gert er í hugrænni meðferð. Sem þýddi að ég mundi sossum ekkert kvíða því ef mér væri fyrirskipað að komast uppá lag með að beita þessu og falið að vinna þannig. Held ég svæfi alveg á nóttunni án þessa að vera þjakaður af einhverjum „cognitive dissonance“. Í þessari meðferð er lögð áhersla á að fókusera á samskipti sjúklingsins á þeim sviðum eða í því félagslega samhengi sem skiptir flest fólk mestu máli og hefur mest áhrif á það. Meðferðin snýst um að takast á við þessi samskipti á hjálplegri hátt. Gangi þau betur…. presto… líklega er maður ekki eins þunglyndur. Ég gæti best trúað að það væri hægt að búa til prótókol fyrir meðferð þar sem útilokað væri að segja til um hvort þetta væri IPT eða CT og kemur það heim og saman við svar Becks við þeirri spurningu hvernig hann sjái framtíð hugrænnar meðferðar fyrir sér. Hann vonast til þess að hún verði ekki til lengur. Það verði bara ein sálfræðileg meðferð. Hann trúir því að CT geti verið samhæfandi kenningin. Líklega eigum við að hugsa svona…. en til þess að gera það þarf að minnsta kostis tvær forsendur: 1) virðing fyrir empíríska prinsippinu í vísindum og 2) virðing fyrir því að kenningar þurfa að vera sjálfum sér samkvæmar eða fræðin í hausnum á manni þurfa að vera í samræmi. Maður er ekki með eina heimsýn hér og aðra þar. Þeir sem þykjast geta unnið samkvæmt ólíkum stefnum og þykir það ekkert mál líta á þetta allt saman eins og verkfærakistu þar sem við tökum upp það verkfæri sem þarf hverju sinni og gefum skít í öll fræðileg rök eða fræðilegar ástæður. Sumir una við þetta og er þeim það frjálst. En þá verða þeir samtímis að játa að þeir viti í rauninni ekkert hvað þeir eru að gera. Og þar með ekki tækir í neina umræðu eins og þá sem hér fer fram.

    Og hefur mér nú vonandi tekist að setja málið á nýtt flækjustig og stofna til nýrra rifrilda okkur til fróðleiks og ánægju.

  11. Guðbrandur Árni Ísberg 22.1.2010 kl. 21:44

    Sælir félagar,
    Takk fyrir greinargóða skýringu Þórður, nú skil ég þig betur hvað heilann varðar. Þú virðist misskilja mig enn hvað Dódó-birdy varðar, en skítt með það.
    Í bók frá 1997 (man ekki nafnið) segir Aaron T. Beck eitthvað á þá leið að HAM sé integrativ meðferð (og oft kemur það fram seinna). Að fylgjast með sögu HAM er athyglisvert, því þar má m.a. sjá hvernig HAM hefur innlimað atriði úr psykódýmískum kenningum – sérstaklega kenningarhlutann í HAM fyrir persónuleikaraskanir (eftir því sem ég best veit).
    Frábært að sjá hvernig umræðan er að þróast – einmitt það sem ég vonaðist eftir!

  12. Pétur Tyrfingsson 23.1.2010 kl. 13:52

    The integrative power of cognitive therapy eftir Brad A. Alford og Aaron T. Beck gefin út af Guilford í London/New York 1997.

    Fimmti kafli bókarinnar (bls. 94-112) heitir einmitt „Cognitive theory as an integrative theory for clinical practice“.

    Þegar kaflinn er lesinn – ég tala nú ekki um ef öll bókin er lesin – er ljóst að þar er hugsunin öll önnur uml „innlimun“ kenningar eða samþættingu fræða en Guðbrandar Árna.

    Það er alger misskilningur að hér sé teflt um integrative meðferð heldur integrative theory um sálmeinafræði og sálþerapíu.

    Og það verður að segja satt: Í þessari bók telur Beck að psykodýnamískar kenningar hafi einmitt ákaflega lítið fram að færa til framþróunar.

    Varhugavert er að tala um „sögu HAM“ án nánari skýringa hvað átt er við. Nákvæmlega hvaða sögu er verið að tala um?’ Það eru algerir minniháttar atburðir í þeirri sögu þegar einhverjir sem einhvern tímann voru „Beck-istar“ ef svo má segja eru að daðra við sálaraflfræði eða psykódínamikerar láta eins og kognitífar kenningar um assumptions og core believes eða schema og modes séu í grundvallaratriðum af sama tagi og psykodýnamískar kenningar (sem er kórvilla).

    Ef hægt er að tala um HAM sem eitthvað eitt þá er það býsna víðtæk hreyfing. Ef það er eitthvað sem sameinar þessa hreyfingu þá er það einmitt ágreiningur við grundvallarprinsipp hvers konar sálaraflfræða. Það væri að æra óstöðugan að gera grein fyrir þessu í athugasemdum – nær að skrifa um það heila grein af lengri gerðinni. Læt því staðar numið í bili.

  13. Margrét Bárðardóttir 5.2.2010 kl. 13:51

    „You will get further with a patient with a good therapeutic relationship and lousy techniques, than you will with good techniques and a lousy relationship“

    Victor Meyer um meðferðarsambandið í Behaviour Therapy, bls.141

    Úr bókinni
    Beyond Diagnosis, Case Formulation Approaches in CBT (1998)