Vefrit Sálfræðingafélags Íslands

– Pistlar um ýmis málefni frá sjónarhorni sálfræðinnar

Díalektísk atferlismeðferð

Höfundur: Margrét Bárðardóttir

ma eyda copy

Nýverið var haldið í fyrsta skipti hér á landi námskeið í díalektískri atferlismeðferð (DAM). Ég mun hér í þessum pistli gera stutta grein fyrir undirstöðuatriðum þessarar meðferðar. Meðferðin rekur upphaf sitt til Bandaríkjanna um 1993. Höfundurinn er Marsha Linehan. Hún kemur úr atferlisfræðinni en tvinnar síðan saman atferlismeðferð og sálfræði austrænnar speki, nánar tiltekið Zen hefðinni í Búddisma.  Heyrst hefur að Linehan nefni sig sjálf “Zen atferlissinna”. Meðferðin hefur reynst sérstaklega vel til að meðhöndla einstaklinga með sveiflukennt tilfinningalíf, óstöðugleika í sjálfsmynd og samskiptaerfiðleika. Til er fjöldi rannsókna sem sýna fram á árangur DAM við meðferð á persónuleikaröskun. Einkum og sér í lagi dregur úr sjálfsskaðandi hegðun. Undanfarið hefur DAM einnig verið beitt í auknum mæli við kvíða, þunglyndi, vímuefnavanda og átraskana. DAM er í stöðugri þróun og hefur fjöldi bóka og tímaritsgreina birst um meðferðina á undanförnum árum.

Að þola og stjórna erfiðum tilfinningum
Samkvæmt kenningum Linehan eiga einstaklingar með persónuleikaröskun erfitt með að stjórna flestum tilfinningum. Þessi truflun nær til tveggja þátta: tilfinningalegrar viðkvæmni og vanhæfni við að ráða við eða höndla erfiðar tilfinningar. Þetta þýðir að einstaklingar bregðast oft mjög harkalega við af litlu áreiti eða tilefni en eiga jafnframt erfitt með að ná jafnvægi á ný. Þá skortir færni til að ráða við þennan vanda. Þetta  ástand einkennir oft fólk með svokallaða jaðarpersónuleikaröskun. Til viðbótar er hæfnin  til að þekkja og nefna tilfinningar sínar og koma þeim í orð oft takmörkuð. Tilfinningar eru oft dæmdar á neikvæðan hátt. Reynt er að halda í góðar tilfinningar en útiloka þær óþægilegu og þær tilfinningar sem eru sársaukafullar. Oft er eina tilfinningin  einhvers konar  óljós spenna, tómleiki, doði, reiði eða pirringur. Ef slíkt ástand nær yfirhöndinni og yfirveguð hugsun er ekki til staðar, er hætt við að gripið verði til óæskilegra athafna sem við köllum sjálfskaðandi hegðun til að losa um spennuna.
Ekki er alveg ljóst hvað veldur þessu en talið er að erfiðleikar við tilfinningastjórnun megi að hluta til rekja til líffræðilegrar viðkvæmni og að hluta til uppvaxtarumhverfis  þar sem erfitt var að viðra tilfinningar og ekki var tekið mark á þeim af umönnunaraðilum. Menn greinir einnig á um hvort þessi líffræðilega viðkvæmni sé erfð eða hvort taugabrautir breytist vegna erfiðra uppvaxtarskilyrða.

Að viðurkenna tilfinningar
Samkvæmt kenningu Linehan er líklegt að einstaklingur sem hér um ræðir  hafi  sem barn ekki lært að skynja og  taka sé mark á tilfinningum sínum. Ekki var brugðist við þeim á viðurkenndan hátt eða þær hunsaðar. Barnið fær þau skilaboð að það sem  það finnur fyrir sé ekki rétt eða satt, eða að það sé einungis með tiltekna tilfinningu  af því það sé ofurviðkvæmt, jafnvel óþekkt eða ekki nógu jákvætt. Oft er í slíkum fjölskyldum lögð áhersla á að hafa hemil á tilfinningum sínum og neikvæðar tilfinningar eru ekki samþykktar. Þannig umhverfi leiðir smám saman til misræmis milli þess sem barnið finnur fyrir og þess sem umhverfið samþykkir.
Í DAM er því mikil áhersla lögð á að þátttakendur læri að taka mark á og virða eigin tilfinningar án þess að dæma þær eða flokka í æskilegar eða óæskilegar. Þrátt fyrir erfiðan uppvöxt og þá staðeynd að einstaklingurinn ber ekki einn sök á því hvernig komið er fyrir honum er hann engu að síður sá eini sem getur leyst úr eigin vanda. Á þetta er mikil áhersla lögð í  þessari meðferðarnálgun.

Díalektík
Markmið díalektískrar atferlismeðferðar er að læra betri tilfinningastjórnun. Mikilvægast er tileinka sér skynsamlegri viðbrögð við erfiðu og stundum óbærilegu tilfinningalegu ástandi. DAM er fjölþætt meðferðarnálgun sem sameinar þætti úr hugrænni atferlismeðferð sálgreiningarfræðum, mannúðarsálfræði, og austrænum hugleiðsluaðferðum (Zen). Í þessu felst færniþjálfun í hóp, tilfinningavinna, vinna með hugsanir,  hugsanlega berskjöldun, atferlisgreining o.fl.
Grunnhugmynd DAM byggist á díalektík. Með því er átt við að andstæður séu sífellt að takast á, það sé ekkert eitt rétt eða rangt, sannleikurinn sé afstæður en ekki algildur. DAM leggur áherslu á að nýta þá skapandi spennu sem myndast milli andstæðra póla þar sem reynt er að finna jafnvægi eða hin „gullna meðalveg“ milli þess að gangast við og viðurkenna tiltekið ástand  og að breyta því. Megininntak í meðferðinni felst í að finna jafnvægið milli þessara tveggja póla. Meðferðaraðilinn hjálpar einstaklingnum að horfast í augu við erfiðleika sína og þjáningu, en jafnframt er mikil áhersla lögð á að skapa umgjörð til breytinga. Með því að gangast við þjáningunni og viðurkenna hana er ekki verið að segja að ástandið sé í lagi. Að viðurkenna ákveðið ástand er þó nauðsynleg forsenda breytinga. Eins og sagt er í DAM, þá eiga sér öll fyrirbæri sína andstæðu, dagur og nótt, gott og vont, svart og hvítt, vera háður og vilja vera sjálfstæður, að sættast og  að breyta o.s.frv. Mikilvægt er að átta sig á þessum andstæðum. Díalektísk vinna felst í því að mótsagnarkennd reynsla getur verið til á sama augnablikinu og mikilvægt er  finna jafnvægi á milli andstæðra tilfinninga. Þá höfum við dag og nótt, gott og vont. Mikilvægt er því að skoða að fullu báðar hliðar.

Færniþjálfun í dialektískri atferlismeðferð
Eins og greint er frá hér að ofan eiga einstaklingar með persónuleikaröskun eða langvarandi þunglyndi og kvíða oft við miklar tilfinningasveiflur að stríða. Talið er að þá skorti færni og hæfileika til að ráða við erfiðleika í samskiptum, á sviði tilfinninga, hugsana og hegðunar.  Í DAM er því rík áhersla lögð á færniþjálfun. Almennt markmið  færniþjálfunarinnar er  að læra að átta sig betur á og þeim tilfinningum, hugsunum og hegðun sem valda erfiðleikum og vanlíðan og breyta til hins betra.
Færniþjálfun er ein meginundirstaða meðferðarinnar og er hér um fjóra mismunandi þjálfunarþætti að ræða sem mynda eina samstæða heild: árvekni, tilfinningastjórnun, sjálfstraust og samskipti og streituþolsfærni.

Árvekni
Árvekni er ein af undirstöðuþáttum DAM. Þjálfunin beinist að því að verða meðvitaðri um hugsanir, tilfinningar og líkamann og koma á jafnvægi þar á milli. Árvekni á rætur í Búddisma og hafa aðferðir austrænnar sálfræði í auknum mæli verið notaðar sem viðbót við hefðbundna hugræna atferlismeðferð. Segja má að árvekni sé nokkurs konar athygliþjálfun. Hún þjálfar að vera hér og nú á líðandi stund, veita því eftirtekt sem fer fram innra með okkur og í umhverfinu og koma orðum að því án þess að dæma það sem tekið er eftir. Markmið þessarar þjálfunar er að ná betri tilfinningastjórn og hafa val um hvernig skuli bregðast við erfiðri reynslu. Árvekni er einnig þjálfuð til að njóta og læra að lifa innihaldsríkara lífi.

Tilfinningastjórnun
Annar mikilvægur þáttur í meðferðinni er að læra að höndla erfiðar tilfinningar. Það er  talið vera forsendan fyrir auknum batamöguleikum.
Með tilfinningastjórnun er átt við  að einstaklingurinn læri meðvitað að  skilja tilfinningar sínar, endurmeta og markvisst reyna að hafa áhrif á þær.  Lögð er áhersla á að greina tilfinningar, gefa þeim nafn og skoða hlutverk þeirra í víðara samhengi, t.d með því að skoða hvaða áhrif hugsanir hafa á tilfinningar. Einnig að greina á milli frum- og fylgitilfinninga. Markmiðið er að draga úr tilfinningalegri viðkvæmni og hvatvísi og auka vægi jákvæðra tilfinninga.

Streituþol
Markmið streituþolsþjálfunar er að læra að auka þol við mótlæti og standast erfiðar tilfinningar. Einstaklingur lærir að sættast við raunveruleikann eins og hann er, þola erfiðar aðstæður og tilfinningaástand þegar ekki er hægt að breyta því. Vanlíðan er hluti af lífinu og ekki alltaf hægt að komast hjá því. Með aukinni streituþolsfærni lærast aðferðir sem nota má sem eins konar ,,skyndihjálpartösku“ þegar vanlíðan er mikil.

Sjálfstraust og samskipti
Marga skortir sjálfstraust í samskiptum og hæfni til að bregaðst við af yfirvegun. Þeir eiga e.t.v. auðvelt með að leiðbeina öðrum og búa yfir nokkru innsæi á sviði samskipta en skortir sjálfa hæfni til að ráða við flóknari samskipti. Þeir sveiflast oft milli þess að forðast ágreining eða lenda í útistöðum við aðra. Oft ráðast samskiptin af tilfinningalegu augnabliksástandi. Markmið þessarar færniþjálfunar er að kenna  að tjá tilfinningar sínar og hugsanir á viðeigandi hátt og standa með sjálfum sér.

Að lokum
Í þessum pistli hefur einungis verið lögð áhersla á að kynna stuttlega nokkur grunnhugtök og færniþjálfunina sem er ein meginundirstaðan í DAM. Rétt er að benda á að einstaklingsmeðferð skipar einnig mikilvægan sess í meðferðinni og ákveðin lögmál og  kenningar sem einstaklingsmerðferðin  byggist á. Við lítum svo á, að færniþjálfunin sé leirinn sem mótað er úr í einstaklingsviðtölunum. Þar er einnig fylgst með hversu vel gengur að nýta sér færniþjálfunina auk þess að hvetja og styrkja í átt að jákvæðum breytingum. Í næsta pistli mun ég svo fjalla um árvekni (mindfulness) sem er sá grunnur sem DAM byggist á.

One response to “Díalektísk atferlismeðferð

  1. Ingibjörg 5.9.2010 kl. 08:40

    Takk kærlega fyrir goda grein. Eg by i Danmörku og er i medferd a Amager psykiatrisk dagafsnit. Eg er i DAM medferd og finnst thad frabært. Hef tho vantad grein a Islansku til ad getad lyst sjukdomnum minum og medferdinni. En tha kom gedlæknirinn minn med greinina thina og hun er frabær. Eg er 4 sinnum i viku uppi a spitala og finnst thessi medferd virkilega skila arangri. Hef gengid til gedlæknis i 1½ ar a undann en thad er ekki eins ad vera i einstaklingsmedferd eins og i gruppu medferd. Finnst gruppan betri. Frabær grein :)