Vefrit Sálfræðingafélags Íslands

– Pistlar um ýmis málefni frá sjónarhorni sálfræðinnar

Ævintýrið um köttinn og teketilinn

Höfundur: María K. Jónsdóttir

Snemma á 8. áratug síðustu aldar fór James Reason í Manchester á Englandi inn í eldhús að laga te. Það telst almennt engin stórfrétt að Breta langi í te og svo hefði ekki verið í þessu tilviki heldur nema af því að heimiliskötturinn kom og ruglaði James svo gersamlega í ríminu að hann setti kattarmatinn í teketilinn. Þessi einföldu mistök höfðu talsverðar afleiðingar, einkum vegna þess að James Reason er prófessor í sálfræði. Það gat nú verið, hugsar kannski einhver, að það hafi verið prófessor sem er svona úti að aka. Það þarf þó ekki prófessora til. Mistök sem þessi eru algeng; við erum öll stundum utan við okkur og gleymin. Það sem aðskilur þó prófessorinn umrædda frá flestum öðrum er að hann hóf umsvifalaust að velta fyrir sér afhverju mistök sem þessi ættu sér stað. Hann leiddi þau ekki hjá sér, heldur leit á þau sem verðugt rannsóknarefni. Upphófst þarna mikið ævintýri sem meira en 30 árum síðar sér enn ekki fyrir endann á því James Reason er nú talinn einn helsti sérfræðingur heims í því hvernig best sé að hindra að einföld mannleg mistök leiði til alvarlegra slysa. 

Mistök af þeim toga sem James Reason gerði í eldhúsinu hjá sér mætti ef til vill kalla verkvillur á íslensku. Verkvillur felast í því að sú röð athafna, eða aðgerð, sem við ætlum okkur að leysa af hendi lýkur ekki á þann hátt sem ætlað var. Eitthvað fer úrskeiðis í athafnakeðjunni. Sem betur fer eru flest þessara mistaka meinlaus. Þau vekja kátínu og geta orðið tilefni stríðni en geta við vissar aðstæður haft afdrifaríkar afleiðingar. Til dæmis er talið að um 70-80% flugslysa og ýmissa annarra alvarlegra atvika megi rekja til mannlegra mistaka sem megi útskýra á nákvæmlega sama hátt og þá einföldu verkvillu sem lýst var í upphafi pistilins. Á sjúkrahúsum geta mistök verið afar afdrifarík. Það er einmitt þangað sem kötturinn og teketillinn leiddu James Reason því hann hefur nú í mörg ár rannsakað mistök sem eiga sér stað inni á sjúkrahúsum, til dæmis við lyfjagjafir og á skurðstofum. Fræðsluefni sem orðið hefur til í kjölfar rannsókna hans hefur til dæmis ratað inn á Landspítala háskólasjúkrahús.

Rannsóknir Reasons á verkvillum hófust með því að hann safnaði upplýsingum frá  einstaklingum um mistök í daglegu lífi, til dæmis með því að láta fólk halda dagbækur. Hann greindi atvikin og sá að þau voru ekki tilviljunarkennd heldur fylgdu ákveðnum reglum. Hann greindir villutegundir niður í fimm meginflokka sem 94% villnanna féllu undir. Dæmi um villutegundir eru: 1) þegar einn þáttur athafnakeðju fellur út en verkið er að öðru leyti rétt unnið (sub-routine failure) (t.d. gleyma að kveikja undir katlinum eftir að hafa að öðru leyti undirbúið telögun), og 2) þegar tveimur athöfnum er blandað saman (program-assembly failure), (t.d. kattarmaturinn er settur í teketilinn en ekki í matardisk kisu). Reason komst einnig að því að villurnar voru fleiri á ákveðnum tímum dags og væru færri um helgar en á virkum dögum. Að meðaltali gerði fólk um sex villur á viku þó breytileikinn sé talsverður. Þessar niðurstöður hafa verið staðfestar síðar, m.a. í nýlegri dagbókarrannsókn þeirrar sem þetta skrifar á verkvillum 189 Íslendinga á aldrinum 19 – 60 ára.

Í framhaldi af fyrstu rannsóknum sínum taldi Reason sig geta fullyrt að mistök eins og þau sem fólk skráði í dagbækurnar ættu sér einkum stað þegar það framkvæmdi vel æfðar athafnir (rútínuathafnir). Með öðrum orðum, mistökin eiga sér helst stað þegar við framkvæmum eitthvað sem við erum mjög fær í.  Þá þurfum við nefnilega ekki að einbeita okkur og athyglin flöktir meira en þegar við gerum eitthvað sem við erum ekki eins vön að gera. Þetta er auðvitað afar nauðsynlegt í hinu daglega lífi, það væri ekki gott ef við gætum aldrei hugsað um neitt annað eða talað við annað heimilisfólk á meðan við tækjum til morgunmatinn, burstuðum tennurnar eða reimuðum skóna. En þetta gildir ekki bara um hversdagslega hluti eins og að bursta tennurnar. Þetta lögmál gildir líka um þá sem eru sérfræðingar í flóknum, og hugsanlega hættulegum, athöfnum eins og að stjórna breiðþotum og svæfa sjúklinga fyrir uppskurði. Um leið og fólk er orðið mjög þjálfað er viss hætta á að verkvillur aukist. Smátt og smátt fór Reason að beina sjónum sínum að þessum flóknu sérfræðistörfum og vildi um leið breyta þeirri viðteknu venju að persónugera mistök sem sérfræðingum verða á. Þessu til stuðnings benti hann á að sömu aðstæður (villugildrur) leiða til sömu, eða samskonar, mistaka hjá ólíku fólki. Villurnar lúta jú ákveðnum lögmálum. Hann benti á að aðstæður ættu sinn þátt í villunum og ekki væri endilega um að kenna að viðkomandi einstaklingur væri óhæfur fagmaður. Hann þróaði svokallað Svissneskt ostamódel af villum (Swiss cheese model) þar sem lögð er áhersla á að villur séu kerfislægar og einstaklingurinn sé bara hluti af þessu kerfi. Hann benti á mikilvægi þess að ekki væri farið með mistök, t.d. í sjúkrahúsum, sem feimnismál. Mistökin endurspegluðu ekki alltaf vanhæfni heldur væru þau óhjákvæmileg. Í þjálfun flugmanna er gert ráð fyrir að villur geti átt sér stað og Reason bendir á að sama viðhorf þurfi að ríkja í þjálfun lækna. Ef sérfræðingar þekkja til dæmis vel þau hugrænu lögmál sem verkvillur lúta eru þeir betur í stakk búnir til að sjá þær fyrir.

Þótt við vitum nú betur en fyrir 30 árum hvað veldur verkvillum, við hvaða aðstæður þær eru líklegastar og hvernig best er að hindra þær er einnig alveg víst, eins og  Reason hefur lagt áherslu á, að við munum aldrei losna við þær. Reason bendir á það sé óraunhæft að stefna á, til dæmis á sjúkrahúsum, að að engin mistök muni eiga sér stað. Það sé mun mikilvægara að átta sig á afhverju mistökin verða og gera starsfemina þannig úr garði að minni hætta sé á villum en ella væri.

Þetta var sagan um það hvernig einföld mistök í daglegu lífi geta orðið upphafið að miklu ævintýri. Einfaldar rannsóknir geta líka verið stórar og leitt okkur á ótrúlegustu staði.

Comments are closed.