Vefrit Sálfræðingafélags Íslands

– Pistlar um ýmis málefni frá sjónarhorni sálfræðinnar

Nýtt Ísland – sálfræðingar í grunnþjónustu heilbrigðiskerfisins

Höfundur: Agnes Agnarsdóttir

 

Á Íslandi lifum við einstaka tíma breytinga þar sem í raun allt þarf að endurmeta.  Alls staðar ræðir fólk málin, – reynir að greina það sem gerðist við hrun hagkerfisins og setja fram hugmyndir um hverju eigi að breyta til að efla okka hag.  Við sálfræðingar eigum tvímælalaust að vera þáttakendur í þessari umræðu í þeirri von um, að nýtt og betra Ísland spretti af þeirri deiglu. Við megum ekki sitja hjá í þeim málum sem snúa að okkur.

 

Á undanförnum u.þ.b. 10 árum hefur þrengt að í félags- og heilbrigðismálum og dregið hefur verið úr samfélagslegum áherslum.  Kerfið sem nú hefur hrunið einkenndist oft af skyndilausnum og skorti á tengslum við þann mannlega veruleika sem við búum við.  Ef til vill er þarna að leita skýringa á aukinni aðsókn að heilbrigðisþjónustu á geðsviði en komum á göngudeild geðsviðs á Landspítala við Hringbraut hefur fjölgað frá því vera tæplega 14000 komur árið 2003 í rúmlega 21000 komur á árinu 2008 (Starfsemisupplýsingar Landspítala, janúar – desember  2008).

 

Þegar álagið eykst vakna alltaf spurningar um hvort geðsvið Landspítala sé í raun að þjóna einstaklingum með vanda sem ætti að vera hægt að sinna í grunnþjónustu  heilbrigðiskerfisins.  Spurningar vakna um hvort eigi að setja takmarkanir á aðgengi þjónustu á geðsviðinu og hvort eigi að vísa þeim frá sem eiga við vægari vanda að stríða. Niðurstaðan er alltaf á sama veg, að það sé algjörlega óraunhæft að vísa frá eins og staðan er í dag.  Hvert á að vísa?  Heilsugæslan getur ekki boðið upp á  þau úrræði sem þarf til að sinna vel nútíma kröfum um geðrænan vanda og þjónusta sálfræðinga á einkastofum er of dýr fyrir marga. 

 

Nútíma kröfur um geðheilbrigðisþjónustu gera ráð fyrir að sálfræðimeðferð sé það úrræði sem nota skal við vægari tilfelli þunglyndis og kvíða (National Institute for Health and Clinical Exellence, 2004).  Rannsóknir sýna að hugræn atferlismeðferð gefur a.m.k. jafngóðan árangur og geðlyf við vægu og miðlungs alvarlegu þunglyndi og kvíða og hefur það framyfir lyfjameðferð að gefa betri langtíma árangur (Butler, Chapman, Forman og Beck, 2006).  Samkvæmt klínískum leiðbeiningum frá National Institude of Health and Clinical Exellency (2004) ætti líka að nota þessa meðferð þegar um er að ræða alvarlegri vanda af þessu tagi samhliða lyfjameðferð.  Þá hefur einnig verið sýnt fram á að margir kjósa sálfræðimeðferð fram yfir lyfjameðferð því þannig finnst þeim að þeir hafi frekar stjórn á eigin lífi og losna við hvimleiðar aukaverkanir lyfja (Leyard, 2006).  Geðlyf eru að sjálfsögðu nauðsynleg og gagnleg við meðferð alvarlegri geðsjúdóma og þar eru þau oftar en ekki eina úrræðið.  Þau skyldi þó ekki nota sem skyndilausn í vægari tilfellum þegar aðrar aðferðir gagnast jafn vel eða betur. 

 

Söluverðmæti tauga- og geðlyfja var 638 milljónir árið 1989 (á verðlagi þess árs) en árið 2007 var þessi tala komin í 3960 milljónir. Notkun þeirra hefur aukist úr 128,5 dagskömmtum á hverja 1000 íbúa árið 1989 í 311,3 dagskammta á hverja 1000 íbúa árið 2007 (Hagstofa Íslands, 2009).  

 

Þrátt fyrir þessa aukningu á geðlyfjanotkun virðist sem örorka vegna þunglyndis hafi ekki minnkað og ekki dregið úr sjálfsvígum (Helgason T, Tómasson K, Zoega T, 2004).  Skýrsla frá árinu 2004, gefin út af heilbrigðisráðuneyti,  sýnir gríðarmikla hlutfallslega fjölgun fólks sem verður öryrkjar vegna geðraskana (Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, 2005). Á þeim tíma sem skýrslan var skrifuð var geðröskun algengasta orsök örorku á meðal karla (37,8%) og sú næstalgengasta (28.7%) meðal kvenna. Ekki er ástæða til að ætla að hér hafi orðið breyting á nema þá helst til aukningar   

 

Heilsugæslan er sá staður sem fólk leitar oftast fyrst til og geðrænn vandi greinist. Rannsóknir benda til að þriðjungur þeirra sem leita til heilsugæslulækna eigi við þannig vanda að stríða, aðallega þunglyndi og kvíða (Agnes Agnarsdóttir, 1997, Nordström og Bodlund, 2008).  Þessar niðurstöður eru ákaflega mikilvægar hvað varðar möguleika á að greina kvíða og þunglyndi snemma og gefur okkur tækifæri til að grípa fljótt inn með viðeigandi meðferð áður en vandinn verður alvarlegri.  Hér á landi hafa heilsugæslulæknar nánast einungis getað boðið upp á lyfjameðferð við geðrænum vanda en að öðru leiti þurft að vísa í sérhæfða meðferð utan heilsugæslunnar (Agnes Agnarsdóttir, 1997).  

 

Hér getum við gert betur.  Sálfræðingar eru sú heilbrigðisfagstétt sem er mjög vel til þess fallin að meta geðrænan vanda eins og kvíða og þunglyndi og þá hvort sálfræðimeðferð ein og sér komi að gagni eða hvort þörf er á geðlyfjameðferð.  Þeir hafa þekkingu á því hvort sálfræðimeðferð hefur reynst árangursrík við tilteknum vanda og hvort hún eigi við í tilteknu tilfelli.  Sálfræðingar ættu því að vera í framlínu ásamt læknum þegar kemur að því að meta geðrænan vanda og í framhaldinu ákveða hvaða úrlausn gæti gefið bestan árangur.  Þetta á við bæði í grunnþjónustu heilsugæslu og á bráðamóttöku og göngudeildum geðsviðs.

 

Það á að vera sjálfsagt mál að læknir á heilsugæslustöð geti vísað í sálfræðilegt mat hjá sálfræðingi innan heilsugæslustöðvar og meðferð ef við á.  Þannig vinna læknar og sálfræðingar saman að því að meta hvort lyfjameðferð er nauðsynleg með eða án sálfræðimeðferðar eða hvort sálfræðimeðferð ein og sér á best við.  Þetta fyrirkomulag hefur gefist vel á fullorðinsgeðsviði Landspítala þar sem læknar og sálfræðingar starfa saman í framlínu innan þverfaglegs teymis ásamt félagsráðgjöfum og hjúkrunarfræðingum. 

 

Einstaklingar með vægan eða miðlungsalvarlegan kvíða eða þunglyndi ættu ekki að þurfa að leita á geðsjúkrahús þar sem þjónustan er kostnaðarsamari.  Fólki finnst almennt auðveldara að koma á heilsugæslustöð heldur en á geðsjúkrahús og ef sálfræðiþjónusta væri eðlilegur þáttur í grunnþjónustu  þá gæti það minnkað fordóma gagnvart geðrænum vanda.

 

Eðlilegt væri að heilsugæslan sinnti þessum vægari tilfellum t.d. þunglyndis og kvíða. Aðstæðurnar eins og þær eru í dag bjóða ekki upp á slíkt.  Læknar í heilsugæslu geta ekki sinnt þessari þjónustu eins og nútíma kröfur gera ráð fyrir.  Nútíma kröfur kalla á gagnreyndar (evidence based) aðferðir, – aðferðir sem hámarka árangur með sem minnstum tilkostnaði.  Heilsugæslulæknar hafa einfaldlega ekki tíma til að sinna samtalsmeðferð og oft ekki nauðsynlega kunnáttu til þess. Einstaklingi sem þarf á sálfræðimeðferð að halda er því vísað út fyrir heilsugæsluna eins og staðan er nú. 

 

Þessu þarf að breyta og nú er tími breytinga.  Heilsuhagfræðingar ættu trúlega auðvelt með að reikna það út, að til lengri tíma litið, væri það fjárhagslega hagkvæmt að efla sálfræðiþjónustu innan grunnþjónustu heilbrigðiskerfisins.  Það getur vart talist vafamál, að því fyrr sem við greinum vandann og bregðumst við með viðeigandi aðferðum, þá aukast líkur á að við komum í veg fyrir alvarlegri vanda sem síðar gæti leitt til örorku.  Þá má búast við að geðlyfjanotkun minnkaði og þeim myndi fækka sem verða öryrkjar vegna geðræns vanda.  Mikilvægi þessa felst ekki einungis í fjárhagslegum sparnaði heldur í bættum lífsgæðum fólks.

 

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið fjármagnar nú tilraunaverkefni um samstarf á milli geðsviðs Landspítala, heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og tveggja heilbrigðisstofnana á landsbyggðinni um sálfræðiþjónustu á heilsugæslustöðvum.  Þrjár heilsugæslustöðvar á höfuðborgarsvæðinu taka þátt í verkefninu samtímis eitt ár í senn.  Á landsbyggðinni eru það sömu heilbrigðisstofnanirnar öll árin.  Verkefnið felur það í sér að sálfræðingar af geðsviði Landspítala sinna hugrænni atferlismeðferð í hópi fyrir einstaklinga með kvíða og þunglyndi úti í heilsugæslunni.  Verkefnið hefur tekist vel  en eitt af markmiðunum er að fá stuðning við hugmyndir um að sálfræðiþjónusta eigi að vera hluti af grunnþjónustu í heilbrigðiskerfinu.  Þessi samningur var fyrst gerður til tveggja ára en hefur nú verið framlengdur um fjögur ár.  Árangursrannsóknir fara fram samhliða og fyrstu niðurstöður benda til að meðferðin beri árangur (Hafrún Kristjánsdóttir, Jón Friðrik Sigurðsson, Agnes Agnarsdóttir og Engilbert Sigurðsson, 2008) og að sálfræðiþjónusta eigi tvímælalaust heima í grunnþjónustunni.  

 

Þá hafa heilsugæslulæknar í samvinnu við landlæknisembættið, haft frumkvæði af því að stofna til námskeiðahalds, í samstarfi við sálfræðinga á geðsviði Landspítala, til að kynna sér hugræna atferlismeðferð.  Markmið námskeiðanna er að heilsugæslulæknar geti notfært sér samtalsaðferðir hugrænnar atferlismeðferðar í viðtölum við einstaklinga með geðrænan vanda með það fyrir augum að viðtölin sjálf verði árangursríkari.  Einnig til þess að vera betur í stakk búnir til að meta hvort þörf er á lyfjameðferð eða hvort vísa eigi í sálfræðimeðferð.  Þetta samstarf hefur gengið mjög vel og leitt til aukins samstarfs á milli heilsugæslulækna og geðsviðs Landspítala. 

 

Það er næsta víst að heilsugæslulæknar myndu fagna því að sálfræðingar væru hluti af þverfaglegu teymi fagfólks innan heilsugæslu, þar sem þeir gætu tekið þátt í greiningu geðræns vanda og sinnt bæði hóp- og einstaklingsmeðferð.  Hvernig það væri framkvæmt að innleiða sálfræðiþjónustu í heilsugæsluna er efni í aðra grein, því það er mikilvægt að það sé gert á faglegan hátt og hagkvæman. 

 

Heimildir:

 

Agnes Agnarsdóttir (1997).  An examination of the need for psychological service in primary health care in Iceland.  Óbirt doktorsritgerð, University of Surrey, department of psychology.

 

Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M. og Beck, A.T. (2006).  The empirical status of cognitive behavioural therapy:  A review of  meta-analyses.  Clinical Psychology Review, 26, 17-31.

 

Hafrún Kristjánsdóttir, Jón Friðrik Sigurðsson, Agnes Agnarsdóttir og Engilbert Sigurðsson (2008).  Munur á meðferðarárangri einstaklinga með þunglyndi og kvíðatengt þunglyndi.  Sálfræðiritið – Tímarit Sálfræðingafélags Íslands,13, 187-197.

 

Hagstofa Íslands (2009).  Sótt 10.febrúar 2009 af:

http://hagstofa.is/Hagtolur/Heilbrigdis,-felags-og-domsmal/Lyf

 

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið (2005). Sótt 11.febrúar 2009 af:

http://www.heilbrigdisraduneyti.is/media/Skyrslur/Fjolgun_oryrkja_-_orsakir_og_afleidingar.pdf

 

Helgason T, Tómasson H, Zoëga T. (2004). Antidepressants and public health in Iceland. Time series analysis of national data. Brit J Psychiatry,184,157-163.

 

Layard R. (2006).  The case for psychological treatment centres. British Medical Journal,  332, 1030-1032.

 

National Institute for Health and Clinical Excellence (2004).  Published clinical guidelines. Sótt 11.febrúar 2009 af:  http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byType&type=2&status=3

 

Nordström, A. og Bodlund, O. (2008).  Every third patient in primary care suffers from

depression, anxiety or alcohol problems. Nordic Journal of Psychiatry, 62, 3, 250-255.

 

Starfsemisupplýsingar Landspítala janúar – desember  2008.  Sótt 11. febrúar 2009 af: http://innri.lsh.is/lisalib/getfile.aspx?itemid=20084

 

One response to “Nýtt Ísland – sálfræðingar í grunnþjónustu heilbrigðiskerfisins

  1. Már V. Magnússon 17.2.2009 kl. 13:34

    Þakka þér greinina Agnes. Ég sakna þess hins vegar að ekki er á það minnst að hópur sálfræðinga er nú þegar starfandi í grunnþjónustu heilsugæslunnar. Sjálfur var ég ráðinn þangað 1.12.2004 og 2007 voru 5 sálfræðingar til viðbótar ráðnir á 6 heilsugæslustöðvar á höfuðborgarsvæðinu. Sálfræðingur er starfandi við Heilsugæslustöðina á Akureyri, við Heilbrigðisstofnun Suðurnesja, Heilbrigðisstofnun Austurlands og trúlega einnig við heilbrigðisstofnun Suðurlands. Á öllum þessum stöðum hefur áherslan verið lögð á þjónustu við börn og barnafjölskyldur. Heilsugæslustöðvakerfið er hins vegar þannig í eðli sínu að það á að mæta heilbrigðisþörfum alls almennings þannig að til lengdar gengur það ekki að vera með afmarkaða þjónustu fyrir afmarkaðan hóp á þeim vettvangi. Sú eðlilega krafa hlýtur því að koma upp fyrr eða síðar að almenningur eigi aðgengi að geðverndarþjónustu á heilsugæslustöðvunum. Það liggur beint við að leggja áhersluna á að byggja á þeirri starfsemi sem fyrir er og þróa hana áfram. Ég er sannfærður um að við sem þegar erum starfandi á þessum vettvangi munum fúslega leggjast á þá ár með Sálfræðingafélaginu að fylgja þeirri kröfu eftir.