Vefrit Sálfræðingafélags Íslands

- Pistlar um ýmis málefni frá sjónarhorni sálfræðinnar

ADHD – börn og íhlutun

Höfundur: Gyða Haraldsdóttir

Á undanförnum árum hefur verið töluverð umfjöllun hérlendis um það samsafn einkenna eða heilkenni sem á ensku er oftast kallað ADHD[1], greiningu þess og meðferð. Á íslensku er ekkert eitt gott hugtak yfir þetta og fer eftir fjölda og samsetningu einkenna hvort við á að nota ofvirkniröskun eða athyglisbrestur með eða án ofvirkni. Til einföldunar nota ég skammstöfunina ADHD í þessum pistli.

Umræðan hér hefur ýmist verið á fræðilegum nótum eða óformlegri og á stundum einkennst af tilfinningasemi, sleggjudómum og upphrópunum. Sitt hefur sýnst hverjum um t.d. um hvort þörf sé á formlegri greiningu þessa vanda, hverjir eigi að sinna greiningu, hvaða úrræði eru gagnleg og ekki síst hvort lyfjameðferð er góður kostur eða slæmur. Enn aðrir efast um að fyrirbærið sé yfirhöfuð til eða telja að verið sé að ýkja vandann og jafnvel sjúkdómsgera erfiðleika svo sem óþekkt eða agaleysi hjá börnum. Ég held þó að þeir sem grannt fylgjast með rannsóknum og vandaðri fræðilegri umræðu um málið efist hvorki um að ADHD sé raunveruleg röskun né að bæði vönduð greining og markviss, fjölþætt úrræði séu nauðsynleg. Sama sinnis eru flestir sem þekkja til þess vanda og vanlíðunar sem það getur skapað einstaklingum með ADHD og aðstandendum þeirra ef ekkert er að gert til stuðnings.

Á allra síðustu árum hefur framboð á greiningar-, ráðgjafar- og meðferðarþjónustu vegna ADHD og skyldra raskana aukist töluvert hér á landi fyrir börn. Þetta gerðist t.d. á Austurlandi með sérstöku samstarfsverkefni BUGL, heilbrigðisstofnunar Austurlands o.fl. stofnana og á höfuðborgarsvæðinu og víðar með tilkomu viðbótarúrræðis innan Þroska- og hegðunarstöðvar[2]. Eftir að skilningur jókst á vanda fullorðinna vegna ADHD komu líka til fleiri greiningarúrræði fyrir þá t.d. hjá ADHD samtökunum og á geðdeild Lsh. Þessi þjónusta fyrir fullorðna er þó enn sem komið er aðallega í höndum sjálfstætt starfandi sérfræðinga og því oft nokkuð kostnaðarsöm fyrir notendur. Framfaraspor varð þegar unnar voru samræmdar klínískar leiðbeiningar um greiningu og meðferð ADHD hjá börnum og fullorðnum á vegum Landlæknisembættisins. Íslensku leiðbeiningarnar sem komu út í desember 2007[3] tóku m.a. mið af leiðbeiningum Breta um sama efni sem komu út hjá NICE-stofnuninni árið 2006. Þær leiðbeiningar hafa síðan verið uppfærðar og eru m.a. aðgengilegar á heimasíðu stofnunarinnar[4]. Samkvæmt nýlegum upplýsingum frá Landlæknisembættinu er að hefjast endurskoðun íslensku leiðbeininganna með hliðsjón af nýjum upplýsingum og reynslu erlendis frá.

Leiðbeiningar NICE fjalla um greiningu og meðferð athyglisbrests og ofvirkni hjá börnum og ungmennum frá 3ja til 18 ára aldurs og hjá fullorðunum. Þar sem ýmsar áhugaverðar nýjar áherslur komu fram í þessum síðustu NICE-leiðbeiningum langar mig að draga fram nokkrar þeirra og lesendur geta hugleitt hver núverandi staða okkar er hér á landi með hliðsjón af þeim.

Úr NICE leiðbeiningunum
Í inngangi styttrar útgáfu er eftirfarandi skilgreining lögð til grundvallar: „ADHD er heilkenni ólíkra hegðunarþátta þar sem grunneinkennin eru einbeitingarerfiðleikar, hreyfivirkni og hvatvísi. Einstaklingar með ADHD hafa ekki endilega öll þessi einkenni – sumir eru aðallega ofvirkir og hvatvísir en aðrir glíma helst við athyglisbrest. ADHD-einkenni koma fram í öllum samfélagshópum og eru misalvarleg; aðeins þeir sem hafa að minnsta kosti miðlungs alvarlega sálfræðilega, félagslega og/eða náms- eða starfslega hömlun, við fleiri en einar aðstæður, ættu að fá greininguna ADHD. Niðurstaða um alvöru ADHD er háð klínísku mati sem tekur mið af því hve alvarleg og víðtæk hömlunin er, svo og einstaklingsbundnum þáttum og fjölskyldu- og félagslegum aðstæðum“.

Áhersla er á nauðsyn þess að viðeigandi þekking og þjálfun um greiningu og meðferð ADHD sé fyrir hendi hjá fagfólki sem veitir þjónustu á vegum heilbrigðis-, mennta-, félags- og réttarkerfisins svo og hjá öðrum sérfræðingum sem tengjast einstaklingum sem glíma við ADHD. Mælt er með markvissu eftirliti og skimunum einkenna hjá börnum þannig að snemma megi hefja íhlutun sem miðar að því að draga úr hamlandi einkennum og koma í veg fyrir þróun alvarlegri raskana. Við skimun þarf að meta alvöru einkenna í hegðun og einbeitingu sem gæti bent til ADHD og hvernig þau hamla barninu og foreldrum þess við mismunandi aðstæður. Alltaf, nema þegar einkenni eru mjög alvarleg, er mælt með því að fyrst sé látið reyna á úrræði áður en vísað er í nánari greiningu á 2. þjónustustigi.

Þau úrræði sem mælt er með eftir að skimun/frumgreining hefur sýnt miðlungs hamlandi ADHD einkenni hjá barni eru:

  • aðlögun umhverfis og hegðunarstýrandi aðgerðir innan skólans/leikskólans og
  • fræðslu- og færniþjálfunarnámskeið fyrir foreldra um ADHD og aðferðir sem henta til að takast á við vanda því tengdu.Fyrir stálpuð börn er að auki æskilegt að bjóða einstaklings- eða hópmeðferð sem felur í sér hugræna atferlismeðferð eða félagsfærniþjálfun.

Ef slík íhlutun skilar ekki árangri við að draga úr hamlandi ADHD-einkennum er ráðlögð tilvísun í nánari greiningu. Í kjölfar hennar tekur við áframhaldandi og/eða sérhæfðari íhlutun/meðferð. Þegar vísað er í 2. stigs þjónustu er mikilvægt að upplýsa heimilislækni þar um.

Greining ADHD hjá börnum
Greining ætti aðeins að framkvæmast af sérhæfðum barnageðlækni, barnalækni eða öðrum fagaðilum á heilbrigðissviði sem fengið hafa sérstaka þjálfun og sérhæfingu í greiningu á ADHD. Æskilegt er að greining sé unnin af þverfaglegu greiningarteymi og ætti að byggjast á:

  • alhliða klínísku og sálfélagslegu mati. Skoða þarf hegðun og einkenni á hinum ýmsu sviðum og aðstæðum í daglegu lífi barnsins,
  • vandaðri þroska- og hegðunarsögu, og
  • umsögnum t.d. úr skóla og mati á hugrænum forsendum og geðrænni stöðu.

Til að barn fái greiningarniðurstöðuna ADHD þurfa einkenni ofvirkni/hvatvísi og/eða athyglisbrests:

  • að uppfylla greiningarskilmerki DSM-IV eða ICD-10 (ofvirkniröskun), og
  • tengjast að minnsta kosti miðlungs sálfræðilegri, félagslegri og/eða námslegri hömlun samkvæmt viðtali eða beinni athugun við mismunandi aðstæður, og
  • vera víðtæk, og koma fyrir við a.m.k. tvennar aðstæður sem skipta máli, þ.á.m. félags-, fjölskyldu- eða námslegar aðstæður.

Greiningarferlið skal innihalda mat á þörfum einstaklingsins, mati á fylgiröskunum og félags-, fjölskyldu- og námslegri stöðu auk almenns heilsufars.

Ekki skal greina ADHD út frá matslistum eða áhorfsgögnum eingöngu. Matslistar[5] eru þó mikilvæg viðbót og áhorfsathuganir t.d. í skóla eru gagnlegar ef vafi leikur á tilvist einkenna. Kanna þarf möguleika á ADHD í öllum aldurshópum en aðlaga einkennaviðmið fyrir aldur og þroska. Taka ætti tillit til skoðana barnsins sjálfs þegar vægi hamlandi einkenna er metið.

Úrræði, meðferð og eftirfylgd eftir greiningu
Hvað lyfjameðferð vegna ADHD varðar, er í NICE leiðbeiningunum ekki mælt með henni fyrir börn undir grunnskólaaldri (í Bretlandi miðast það væntanlega við 5 ára aldurinn). Fyrir grunnskólabörn og unglinga er lyfjameðferð valkostur en ætti ávallt að vera hluti af fjölþættri meðferð sem tekur til sálfræði- , hegðunar- og námslegrar íhlutunar og ráðgjafar.

Helstu áhersluþættir í meðferð eftir staðfesta ADHD greiningu barns eru að:

  • Upplýsa kennara um greininguna, alvöru og hamlandi áhrif einkenna, áætlun um íhlutun og þarfir barnsins fyrir stuðning við nám. Kennarar sem fengið hafa þjálfun um ADHD og meðferð þess ættu að sjá um hegðunarmótandi aðgerðir til að hjálpa börnum og ungmennum með ADHD.
  • Bjóða foreldrum fræðslu- og færniþjálfunarnámskeið.
  • Bjóða stálpuðum börnum hópþjálfun/námskeið sem felur m.a. í sér félagsfærniþjálfun og byggir á hugrænni atferlismeðferð.
  • Íhuga einstaklingsmeðferð (hugræna atferlismeðferð/félagsfærniþjálfun) fyrir stálpuð börn/unglinga.

Ef samræmd meðferð á 2. þjónustustigi skilar ekki árangri skal vísa barninu á 3. stigs þjónustuúrræði.

Eins og hér hefur komið fram er mikil áhersla á þátt foreldra í íhlutun vegna einkenna ADHD hjá börnum og mælt með formlegri fræðslu og færniþjálfun fyrir þá til að vinna gegn hamlandi áhrifum. Þetta á bæði við strax í kjölfar skimunar og eftir formlega staðfestingu greiningar. Í NICE leiðbeiningunum er líka að finna leiðsögn um æskilegt innihald og fyrirkomulag slíkra námskeiða, en þar er t.d. áhersla á:

  • að sýnt hafi verið fram á árangur þeirra aðferða sem kenndar eru,
  • að það byggi á félagsnámskenningum og innihaldi leiðir til að bæta samskipti,
  • að það innihaldi kennslu viðurkenndra atferlislegra aðferða til að taka á hegðunarerfiðleikum,
  • að sérstaklega þjálfaðir fagmenn séu leiðbeinendur og að þeir fylgi vandlega þar til gerðri handbók og skipulagi og
  • að báðir foreldrar sæki námskeiðin, þeir setji sér markmið og taki þátt í verkefnum og heimavinnu.

Í nýrri yfirlitsgrein um árangur ýmissa meðferðar- og íhlutunarleiða vegna ADHD hjá börnum er niðurstaðan sú að mikilvægt sé að finna ADHD einkenni hjá börnum og hefja snemmtæka íhlutun eins snemma og hægt er til að draga úr alvöru hamlandi einkenna. Mælt er með að hópmeðferð/þjálfun/fræðsla fyrir foreldra sé alltaf hluti af meðferðinni og bent á að ekki finnist í rannsóknum óyggjandi rök fyrir því að lyfjameðferð bæti horfur nema til skemmri tíma. Því sé mikilvægt að skoða betur mögulegan ávinning af annars konar meðferð fyrir börn ekki síst prógrömmum sem nota aðferðir hugrænnar atferlismeðferðar[6].

Staðan hér?
Hver er svo staðan hér varðandi greiningar- og meðferðarþjónustu vegna ADHD hjá börnum? Áður var nefnt að staðan hafi eitthvað batnað hvað aðgengi að greiningarúrræðum varðar þótt enn skorti þar nokkuð á. Sennilega er ástandið þó heldur lakara varðandi íhlutun og meðferð. Ekki er pláss til að gera mikla úttekt á þessum málum hér, en ég vil þó aðeins nefna nokkur atriði varðandi fræðslu/færniþjálfun fyrir foreldra barna með ADHD:

  • Töluvert af sérstökum námskeiðum fyrir foreldra barna eru í boði, t.d. á Austurlandi, í Reykjavík hjá Þroska- og hegðunarstöð og BUGL og víðs vegar um landið á vegum ADHD samtakanna. Þessi námskeið miðast þó aðallega við þarfir grunnskólabarna með ADHD.
  • Yfirleitt er foreldrum bent á námskeiðin eftir staðfesta ADHD greiningu, en ekki strax í kjölfar skimunar eins og æskilegt væri.
  • Ekki eru í boði námskeið sem eru sérstaklega miðuð við þarfir leikskólabarna með ADHD-einkenni.

Ég tel að það sé aðallega tvennt sem nú þyrfti að stefna að til að bæta stöðu mála:

  • Að til komi sérstök námskeið fyrir foreldra leikskólabarna með ADHD-einkenni.
  • Að verklagi við tilvísanir í nánari greiningu vegna ADHD einkenna verði breytt á þann veg að meira verði látið reyna á samræmda íhlutun áður en vísað er áfram í nánari greiningu.

Sé tekið mið af forsendum NICE leiðbeininganna ætti þetta að draga úr erfiðleikum fjölskyldna og skóla vegna ADHD einkenna og fyrirbyggja þróun alvarlegri vanda í einhverjum tilfellum Sömuleiðis gæti þetta dregið úr álagi á þau 2. stigs úrræði sem sinna greiningu og meðferð vegna ADHD og þar með stuðla að styttri biðtíma og bættri þjónustu.


[1] Attention Deficit Hyperactivity Disorder.

[2] ÞHS (áður Miðstöð heilsuverndar barna) tilheyrir Heilsugæslu höfuðborgarsvæðis, hefur hlutverk landsvísu. (www.heilsugaeslan.is)

[3] Baldursson, G., Magnússon, P., Haraldsson, H.M., Halldórsson, M. (2007). Vinnulag við greiningu og meðferð athyglisbrests með ofvirkni (ADHD). Landlæknisembættið (www.landlaeknir.is/pages/1231).

[4] National Institute for Health and Clinical Excellence (2009). Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Nice Clinical Guidline 72. London (www.nice.org.uk).

[5] T.d. Ofvirknikvarði Conners eða Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).

[6] Young, S. og Amarasinghe, J.M. (2010) Practioner Review: Non-phamacological treatments for ADHD: A lifespan approach. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Vol 51.2, bls 116-133.

About these ads

One response to “ADHD – börn og íhlutun

  1. Pingback: Gyða Haraldsdóttir « Pistlahöfundar – Vefrit Sálfræðingafélags Íslands

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 132 other followers