Vefrit Sálfræðingafélags Íslands

- Pistlar um ýmis málefni frá sjónarhorni sálfræðinnar

Um hegðunarvanda og heimahaga

Höfundur: Halldór Hauksson

Athyglisverð þróun á sér stað í meðferð barna og unglinga sem glíma við alvarlegan hegðunarvanda. Slíkur vandi getur reynt mjög á foreldra, skóla, nærumhverfi og meðferðaraðila og ef horft er til vistunar á meðferðarstofnun kemur að þætti barnarverndaryfirvalda. Hér gildir að beita ekki sterkara inngripi en nauðsyn krefur og meðferðir á heimavelli hafa færst í vöxt. Tímabundnar vistanir á meðferðarstofnun geta verið nauðsynlegar en þar reynir einnig á enduraðlögun að heimaumhverfi.

Áhættuþættir
Tore Andreassen (2003) gerði yfirlitsrannsókn sem tók til fjölda alþjóðlegra rannsókna á stofnanameðferð fyrir 12-18 ára unglinga. Hann bendir á að greina þurfi áhættuþætti sem orsaka og viðhalda vandanum. Einungis þeir sem glíma við mjög alvarlegan hegðunarvanda (high risk) eigi að fara til meðferðar á stofnun. Margt bendi til að svo ítarlegt inngrip gagnist síður börnum sem glíma við vægari vanda og að þau geti orðið fyrir neikvæðum áhrifum af samvistum með þeim sem stríða við alvarlegan vanda. Andreassen nefnir fjölmörg þekkt atriði sem snúa að stjórnun og innra starfi og skipta sköpum fyrir jákvæða virkni meðferðar. Mikilvægt sé að finna jafnvægi milli stýringar og stuðnings og að starfsmenn séu ákveðnir en sanngjarnir. Beita þurfi fjölhliða aðferðum sem beinist að (breytanlegum) áhættuþáttum svo sem sjálfstjórn, viðhorfum, vímuefnaneyslu, félagatengslum og samskiptum í fjölskyldu. Taka þurfi tillit til móttækileika, sem er m.a. háður aldri og þroska. Mælt er með Aggression Replacement Training (ART) sem er þjálfunarprógramm sem beinist að félagshæfni, sjálfstjórn og viðhorfum til hegðunar, og hefur sýnt góðan árangur, bæði austan hafs og vestan (Goldstein, 1999; Gundersen og Svartdal, 2006). Sýnt hefur verið fram á að árangurinn af ART batnar ef foreldrar barnanna fá samhliða þjálfun (Calame & Parker, 2003). ART hefur verið innleitt víða hér á landi, m.a. á Stuðlum og meðferðarheimilum Barnaverndarstofu. Það er eitthvað notað í skólum, m.a í Reykjavík, Akureyri og töluvert á Suðurlandi.

Aðlögun á heimavelli
Á grundvelli niðurstaðna Andreassen um hvað virkar í meðferð voru settar á fót sex svokallaðar MultifunC stofnanir í Noregi og tvær í Svíþjóð. Nú fara fram rannsóknir á þeim í samanburði við annars konar stofnanameðferð. MultifunC miðast við 6 mánaða meðferð á stofnuninni með áherslu á fjölskylduvinnu og síðan heldur meðferðin áfram á heimavelli í 3-4 mánuði með aðlögun að jákvæðun félagahópi. Fyrirmynd að þessu var m.a. svokölluð Fjölkerfameðferð (Multisystemic Therapy, MST) sem norðmenn innleiddu á landsvísu árið 1999. Megináherslan í þeirri aðferð er að meðhöndla hegðunarvanda barna á heimavelli. MST er gagnreynd aðferð og hefur m.a. verið borin saman við stofnanameðferð og göngudeildarmeðferð. Betri árangur hefur enn verið til staðar af MST hópunum 2-4 árum eftir að meðferð lauk. Aukin samheldni í fjölskyldu og bætt foreldrahæfni eru talin hafa þau áhrif að færri börn þurfi að vista utan heimilis, minni lögregluafskipti séu af þeim, minni neysla og aukin félagshæfni. (Henggeler, og fleiri 2007; Ogden, og fleiri 2006; Ogden, og fleiri 2004). MST hvílir á þremur meginstoðum: Leiðbeinandi fjölskyldumeðferð, atferlismótun og hugrænni atferlismeðferð (Henggeler, og fleiri 1998). Í dag hefur MST verið innleitt í um 30 ríkjum Bandaríkjanna og auk þess í ellefu öðrum löndum (Ástralía, Nýja Sjáland, Kanada, England, Írland, Holland, Sviss, Noregur, Svíðþjóð, Danmörk og Ísland; http://www.mstservices.com). MST meðferð hófst hér á landi í nóvember 2008 á vegum Barnaverndarstofu þangað sem barnaverndarnefndir geta sótt um meðferðina. Þjónustusvæðið spannar suðvesturhornið um það bil frá Borgarnesi yfir höfuðborgarsvæðið og Reykjanes að Selfossi. Grunneining í MST er meðferðarteymi sem þarf að vera staðsett á sama stað. Miðað við fjölda umsókna um sérhæfða meðferð undanfarin ár er ekki fyrirsjáanlegt að MST-teymi hefði næg verkefni í dreifðari byggðum.

Skýr markmið og samhæfing kerfa
MST fer fram á heimili fjölskyldunnar og gerir þá kröfu að barnið búi þar. Meðferðin felst í að efla styrkleika kerfanna í kringum barnið, þ.e. fjölskyldu, félagahóp, skóla og nærumhverfi. MST-þerapistinn er í ysta hring þessara kerfa enda kemur hann við sögu í skamman tíma, í 3-5 mánuði. Reynt er að gera foreldra og fjölskyldu sjálfbæra og eru meðferðarinngrip gerð með það fyrir augum að þau leiði til alhæfingar meðferðarárangurs og breytinga til lengri tíma. Í þessu sambandi eru stuðningsnet og óformlegur stuðningur í umhverfi fjölskyldunnar mikilvæg. Yfirmarkmið meðferðarinnar eru ákveðin í samráði við barn, foreldra, skóla og barnaverndarstarfsmann. Markmið eru aðgerðatengd og beinast að afmörkuðum og vel skilgreindum vandamálum miðað við stöðuna í dag. Styrkleikar og þarfir barnsins og kerfanna í kringum það eru kortlögð. Greining og mat felast vikulega í að meta hvernig vandamálin tengjast í stærra samhengi mismunandi kerfa, hvaða hindranir eru á veginum, að hve miklu leyti markmiðum er náð og hvaða undirmarkmiðum og inngripum skuli stefnt að í næstu viku. Lögð er áhersla á að foreldrar fylgist með og styðji barnið og noti hegðunarmótandi aðgerðir. Inngripin geta einnig beinst að viðhorfum foreldra, félagshæfni fjölskyldumeðlima eða endurteknum hegðunarmynstrum sem viðhalda umræddum vanda innan og á milli mismunandi kerfa (milli ákveðinna fjölskyldumeðlima, milli foreldra og skóla, osfv).

Markhópur MST
MST er ætlað 12-18 ára börnum sem glíma við alvarlegan hegðunarvanda og að óbreyttu kæmi til vistunar utan heimilis vegna þess að önnur stuðningsúrræði samkvæmt ákvæðum barnaverndarlaga hafa ekki skilað árangri eða eru talin ófullnægjandi. Vandinn þarf að koma fram á flestum eða öllum eftirtöldum sviðum:

  • Afskiptum lögreglu, afbrotum eða refsiverðri hegðun
  • Skrópum í skóla eða verulegum skólaerfiðleikum
  • Líkamlegu ofbeldi gegn öðrum eða hótunum um að skaða aðra
  • Vímuefnanotkun eða misnotkun áfengis

(Hefðubundið MST er ekki þróað og rannsakað fyrir börn sem glíma við alvarlegar geðraskanir eða gagntækar þroskaraskanir). Yfirmarkmið í hverju máli eru einstaklingsmiðuð og skulu ákveðin þannig að þau endurspeglist í heildarmarkmiðum MST á Íslandi. Árangur er metinn útfrá heildarmarkmiðunum þegar meðferð lýkur og síðan eftir 6, 12 og 18 mánuði. Upplýsingagjafar eru foreldrar og lögregla. Heildarmarkmiðin MST á Íslandi eru:

  • að barn búi heima eða öðrum viðurkenndum aðstæðum sem ekki teljast til úrræða á grundvelli barnaverndarlaga
  • stundi skóla eða vinnu (vinna sé amk. 20 klst. á viku)
  • komist ekki í kast við lögin
  • noti ekki vímuefni eða misnoti áfengi
  • beiti ekki ofbeldi eða hótunum

Þessir þættir eru eins og áður sagði (um rannsóknir á virkni MST) m.a. háðir aukinni samheldni í fjölskyldu (family cohesion) og stefnan er að geta bætt þessum þætti við heildarmarkmiðin og yrði hann metinn samkvæmt viðeigandi matslitum.

Meðferðarfylgni og gæði í meðferð
MST-teymi samanstendur af 4 þerapistum og einum teymisstjóra sem veitir þerapistum vikulega faghandleiðslu í samræmi við aðferðafræði MST og metur umsóknir um meðferð. Hver þerapisti sinnir 4-5 fjölskyldum, 3-5 mánuði í senn eða samtals 8-12 fjölskyldum á ári. Þerapistar í teyminu hér á landi eru þrír sálfræðingar og einn félagsráðgjafi með masterspróf. Teymisstjórinn er sálfræðingur. Í framhaldi af vikulegri faghandleiðslu teymisins þar sem farið er yfir öll 16-20 mál þerapistanna er símafundur um sama efni með erlendum MST sérfræðingi sem hefur undir höndum vikulegar samantektir þerapistanna. Meðferðarfylgni þerapista og teymisstjóra er reglulega könnuð með matslistum. Lögð er áhersla á starfsþróun og hæfni þerapista og teymisstjóra, m.a. með reglulegri þjálfun. Ákveðnar fjölskyldur tilheyra hverjum þerapista en foreldrar hafa aðgengi að vakthafandi þerapista teymisins í síma utan dagvinnutíma, allan sólarhringinn. Ekki er ætlast til að þess að þerapisti fari á staðinn heldur geti stutt foreldrana varðandi fyrirfram ákveðnar áætlanir og viðbrögð við aðsteðjandi vandamálum.

Lokaorð
Að ofangreindu má ráða að þrátt fyrir mögulega góðan árangur af MST getur það reynt mjög á foreldra, skólann og nærumhverfið. Barnið er jú enn á heimavelli og hugsanlega einhverjir þeirra skoðunar að það ætti að fara eitthvert annað. Sem kunnugt er getur hegðunarvandi verið sveiflukenndur eða versnað tímabundið þegar tekist er á við hann og foreldrar orðið tvístígandi. Það er innbyggt í MST að takast á við hindranir og bakslög, leita allra leiða og höfða til styrkleika kerfanna til hvatningar og kveikja von hjá foreldrum. MST meðferð er hins vegar hætt ef í ljós kemur að vandi fjölskyldu og barns er þess eðlis að ekki ræðst við hann með MST. MST getur nýst fjölskyldum mjög vel þar sem fullorðna fólkið glímir einnig við sinn vanda og þyggur aðstoð við honum. Það getur haft mjög jákvæðar hliðarverkanir á önnur börn á heimilinu. Vonir standa til að geta bætt við öðru MST-teymi á þessu ári.

Andreassen, T., (2003). Behandling av ungdom i institusjoner. Hva sier forskningen? Oslo: Kommunalforlaget AS.

Calame, R. & Parker, K. (2003). Family ART: A Teaching Model for Families of Youth Undergoing ART. ICART Communicator (http://www.aggressionreplacementtraining.org/icart_2003.pdf).

Goldstein, A.P., (1999, endurskoðuð útgáfa). The Prepare Curriculum. Teaching Prosocial Skills. Illinois: Research Press.

Gundersen, K. & Svartdal, F. (2006). Aggression Replacement Training in Norway: Outcome evaluation of 11 Norwegian student projects. Scandinavian Journal of Educational Research. 50(1), 63-81.

Henggeler, S.W., Ashli J.S., & Lee, T., (2007) Multisystmic treatment of serious clinical problems in youths and their families. Í: A.R. Roberts & D.W.Springer (ritstj.), Handbook of forensic mental health with victims and offenders: Assessment, treatment, and reserarch (315-345). Springfield, IL: Charles C. Thomas.

Henggeler, S.W., Schoenwald, S. K., Bourdin, C.M., Rowland. M.D., & Cunningham, P.B. (1998). Multisystemic Treatment of Antisocial Behavior in Children and Adolescents. New York: The Guilford Press.

Ogden, T & Hagen K.A. (2006). Multisystemic Treatment of Serious Behavior Problems in Youth: Sustainability of Effectiveness two years after intake. Child and Adolescent Mental Health, 11(3), 142-149.

Ogden, T & Hallyday-Boykins, C.A. (2004). Multisystemic Treatment of antisocial adolescents in Norway: Replication of clinical outcomes outside of the US. Child and Adolescent Mental Health, 9(2), 77-83.

2 responses to “Um hegðunarvanda og heimahaga

  1. Baldvin Steindórsson 10.5.2009 klukkan 08:54

    Ákaflega upplýsandi grein Halldór, takk fyrir.

  2. Guðbrandur Árni Ísberg 26.5.2009 klukkan 09:52

    Takk fyrir greinargóða umfjöllun um MST. Það sem mér finnst ánægjulegast við MST er sú áhersla sem lögð er á að styrkja tengsl barns/unglings við þá sem næst því standa. John Bowlby kallaði ekki sjálfan sig “barna- og unglingageðlækni” heldur “fjölskyldugeðlækni”. Grunnurinn hefur meiri áhrif en harðir “sjálfstæðis”sinnar vilja meina.

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 136 other followers